内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸26例疗效观察

泰山医学院学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＴＡＩＳＨＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖｏ１．２９　Ｎｏ．６　２００８　内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸２６例疗效观察　周明香，于学燕，徐玉荣，段亚倩，郭（山东省胸科医院，山东济南鹏，孙文青　２５００１３）　摘要：目的　探讨内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸的临床价值。方法２６例结核性脓胸患者，在正规抗结核　等综合治疗的基础上，在局麻下行内科胸腔镜术，清理粘连带，剥脱纤维膜，抽尽残余积液，消灭脓腔，促进肺复张。　结果　经过治疗，临床症状减轻，肺功能明显改善，无严重并发症。显效ｌ８例（１８／２６），有效８例（８／２６），有效率　１００％。结论　内科胸腔镜辅助治疗结核性脓胸安全、有效、经济、微创。　关键词：内科胸腔镜；结核；脓胸　中图分类号：Ｒ５２１　文献标识码：Ａ文章编号：１００４－７１１５（２００８）０６－０４４７－０３　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｖｉａ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｅｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｅｍｐｙｅｍａ　ＺＨＯＵ　Ｍｉｎｇ—ｘｉａｎｇ　，ＹＵ　Ｘｕｅ—ｙａｈ，ＸＵ　Ｙｕ—ｒｏｎｇ，ＤＵＡＮ　Ｙａ—ｑｉａｎ，ＧＵＯ　Ｐｅｎｇ，ＳＵＮ　Ｗｅｎ—ｑｉｎｇ　（Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｃｈｅｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉｎａｎ　２５００１３，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｖｉａ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｅｍｐｙｅｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ　ａｎｔｉ—ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｔｈｅｒｐｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｉｒｎｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｗａｓ　ａｄｏｐｔｅｄ　ｉｎ　ｔｗｅｎｔｙ—ｓｉｘ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｔｏ　ｃｌｅａｒ　ｔｈｅ　ｐｌｅｕｒａｌ　ａｄｈｅｓｉｏｎｓ，ｔａｋｅ　ｏｆｆ　ｔｈｅ　ｆｉｂｒｉｎ　ｉｆｌｍ，ｔａｋｅ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｔｈｅ　ｒｅｓｉｄｕａｌ　ｐｕｓ，ａｎｄ　ｅｌｉｍｉｎａｔｅ　ｔｈｅ　ｃａｖｉｔｉｅｓ　ｆｕｌｌ　ｏｆ　ｐｕｓ　ａｎｄ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｅ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｙ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅ　ｃｉｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｌｉｅｖｅｄ．Ｔｈｅ　ｃａｖｉｔｉｅｓ　ｗｅｒｅ　ｅｌｉｍｉｎａｔｅｄ　ｏｒ　ｌｅｓｓｅｎｅｄ．Ｔｈｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｎｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ＯＣ—　ｃｕｆｆｅｄ．Ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｗｅｒｅ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｅｉｇｈｔｅｅｎ　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｅｉｇｈｔ　ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｈａｓ　ｍｉｌｄ　ｉｎｊｕｒｙ，ｆｅｗ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｌｏｗ　ｃｏｓｔ　ｉｎ　ｈｅ　ｔｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ　ｅｍｐ￣ｍａ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｓａｆｅ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｅｃｏｎｏｍｉｃａｌ　ａｎｄ　ｍｉｌｄ　ｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ；ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ；ｅｍｐｙｅｍａ　近年来随着肺结核病人患病率与发病率的增　高，结核性脓胸患者也有增多的趋势。如在急性期　采取及时、合理的综合治疗，病情可很快得到控制，　预后好，反之则可能形成慢性结核性脓胸，必要时需　行外科手术治疗，给病人带来极大的创伤并加重经　济负担。因此，早期采取积极有效的综合治疗，对病　人至关重要。２００７年１月至２００７年１２月，我们利　③胸腔Ｂ超示有大量纤维形成、网络分隔，但未形　成实变者。排出病例标准：①病程大于２月，Ｂ超提　示胸膜已经广泛肥厚及实变者；②合并支气管胸膜　瘘者；③有严重的心肺疾病者；④胸廓明显塌陷者。　１．２一般资料２ＯＯ７年７月至２００７年１２月曾在我　院住院治疗、符合标准的结核性脓胸患者２６例，男１６　例，女ｌ０例。年龄ｌ９—７５岁（平均４０．８岁）。病程＜１　个月１８例（６９．２％）；１—２个月８例（３ｏ．８％）。主要症　状：不规则发热２６例（１００％）；胸闷２４例（９２．３％）；　用内科胸腔镜辅助结核性脓胸２６例，收到了良好的　效果，现汇报如下。　１资料与方法　１．１病例选择标准①按《结核病》结核性脓胸的　胸痛８例（３０．８％）；咳嗽１８例（６９．２％）。左侧１５　诊断标准ｎ　确诊的结核性脓胸者；②病程小于６周；　例（５７．７％）；右侧９例（３４．６％）；双侧２例（７．７％）。合　作者简介：周明香（１９６６一），女，山东莱西人，副主任医师，硕士，主要从事胸膜疾病研究。　维普资讯 http://www.cqvip.com 泰４４８　山医学院学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＴＡＩＳＨＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖｏ１．２９　Ｎｏ．６　２００８　并肺结核１９例（７３．１％）Ｏ胸液浓缩检查结核菌阳性９　例（３４．６％）。胸液ＬＤＨ＞１０００　Ｕ／Ｌ　１８例（６９．２％）。　ＡＤＡ＞１００　Ｕ／Ｌ　１２例（４６．２％）。所有患者人院后　行血常规、心电图、凝血机制、肝肾功能、肺功能、胸　钠、甲硝唑冲洗胸膜腔，每日１－２次，直至冲洗液清　亮为止，抽尽冲洗液后，注人异烟肼、丁胺卡纳霉素　等。　１．４疗效判定标准显效：胸片或Ｂ超检查示脓　腔Ｂ超、胸部ｘ线或ＣＴ、心功能、血气分析等检查。　感染指标检查乙肝、三大抗体。　１．３治疗方法所有患者常规给予ＨＲＺＥ抗结核、　腔基本消失，冲洗液中无脓液。有效：胸片或Ｂ超　检查示脓腔缩小２／３以上，冲洗液中无脓液。无效：　脓腔基本无变化，冲洗液中有脓液　。　１．５统计学分析２结　果　保肝及对症支持治疗，并进行内科胸腔镜辅助治疗，　行胸腔插管闭式引流、５％碳酸氢钠、甲硝唑、胸腔冲　洗、异烟肼、丁胺卡那霉素胸腔注入。　采用ｔ检验处理数据。　１．３．１　内科胸腔镜治疗方法　①器械：德国Ｒ．　２．１经过胸腔镜清理脓腔后，体温在３天内下降正　常２２例（８４．６％），５天内全部正常。经过治疗，２　Ｗｏｌｆ硬质电视胸腔镜及配件。②术前准备：术前禁　食４～６　ｈ，禁饮２　ｈ。安定５～１０　ｍｇ、鲁米那０．１术　月时行胸腔Ｂ超及胸片检查评估，显效１８例，有效　８例，总有效率１００％。　２．２并发症术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧　前３Ｏ分肌注。③超声定位及人工气胸：胸腔镜操作　的前提条件是有足够的胸腔空间，至少６～１０　ｃｎｌ。　若Ｂ超检查显示空间少于６～１０　ｃｍ，需行人工气　胸，经胸腔闭式引流管注入过滤空气４００～６００　ｍｌ，　并行胸透检查，明确胸腔内气体量，选择切口部位，　饱和度均无明显异常。一过性胸闷３例（１１．５％）；　一过性心动过速２例（７．６％）；轻、中度胸痛１３例　（５０％），持续１～２天；无胸膜反应、复张性肺水肿、　确保胸腔镜手术安全空间。④术时行心电、血压和　血氧饱和度监测。⑤）确定切口定位：患者通常取　健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第４～８肋问，　尤以６—７肋间最常用。但脓腔包裹者应根据胸腔　Ｂ超及胸部ｘ线选择合适部位。⑥局部麻醉：用　２％利多卡因１０—２０　ｍｌ＋肾上腺素０．５　ｍｇ沿肋间　逐层麻醉至胸膜。⑦进镜：沿肋间行约９　ｍｍ切口，　皮下气肿、感染、出血等并发症发生。　２．３肺功能变化治疗前、后肺功能比较见表１。　结核性脓胸患者肺功能下降主要以限制性通气障碍　为主，经治疗，肺功能明显改善。　表１　治疗前后肺功能变化（ｘ±ｓ）　分离皮下组织至壁层胸膜后置入胸腔穿刺套管　（Ｔｒｏｃａｒ）。经Ｔｒｏｃａｒ插入胸腔镜，依次观察胸腔、壁　注：ＶＣ：肺活量，ＦＶＣ：用力肺活量，ｐｒｅｄ％：预计百分比。　层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。⑧清理胸膜腔：直视　３讨下用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜　论　３．１理论基础结核性脓胸多由邻近胸膜腔内结　及坏死组织，疏通、消除所有包裹腔，负压吸出残留　积液，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜　核空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致；部　分经血循环感染胸膜腔，或淋巴结核、骨结核脓肿溃　破入胸膜腔；结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿　感染所致　。治疗结核性脓胸的目的之一是为了　消失脓腔，促进肺的复张。早期结核性脓胸，可通过　胸腔穿刺抽脓、胸腔闭式引流、胸腔冲洗并注入抗　痨、尿激酶药物等措施治疗，消灭脓腔。但由于结核　性脓胸起病后７～１０　ｄ，胸膜中成纤维细胞生长纤　维素沉积，胸膜广泛增厚、纤维化、粘连，胸膜上附着　有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且　附着物若不能完全剥离，予以多点钳取，减轻脏层胸　膜表面压力，促使肺复张。用温生理盐水冲洗胸膜　腔。⑨术毕，根据情况自切ＶＩ处放入胸腔闭式引流　管至胸腔恰当位置，缝合切口、固定引流管。或直接　缝合切口，保留原来胸腔引流管，接负压吸引器，手　控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留液体。⑩术后：　行ｘ线检查了解胸腔情况。　１．３．２术后观察术后观察临床症状改善情况及　皮下气肿、胸腔内气体、脓腔情况。定期行胸腔Ｂ　超或胸片检查，根据胸情，用生理盐水或５％碳酸氢　常常合并其他细菌尤其是厌氧菌的感染。在４～６　周时可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增　维普资讯 http://www.cqvip.com

泰山医学院学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＴＡＩＳＨＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖｏ１．２９　Ｎｏ．６　２００８　厚纤维板　］。全身运用抗结核药物及抗生素难以　慎。（４）气体栓塞：需要人工气胸时注气不宜太多。　在脓腔内达到有效浓度，因此传统的内科治疗方法　（５）胸腔脓液吸引后复张性肺水肿：因胸腔与外界　效果不理想，往往需要外科胸腔镜手术ＶＡＴＳ或及　交通，发生危险很小。（６）皮下气肿、术后发热、切　外科开胸手术行胸膜剥脱、脓腔清理或胸廓改型手　口局部感染、切口皮肤感觉异常，无需处理或对症治　术。　疗即可。本组２６例患者术中监测患者的呼吸、血　我们在常规抗结核等内科综合治疗的基础上，　压、心电、肺氧合功能，均无临床意义的改变。无胸　采用内科胸腔镜术辅助治疗，直视下松解、清除粘连　膜反应、肺水肿、气胸、皮下气肿等并发症发生。我　带，清除积液、坏死组织，并胸膜剥脱，消除包裹腔，　们体会，剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时是最关　促使肺复张。结果显示显效１８例，有效８例，总有　键的步骤，应该特别仔细、谨慎。　效率１００％。治疗前后肺功能检查比较有统计学意　３．４优点（１）疗效好。内科胸腔镜术可以直视下　义（Ｐ＜０．００１）。　松解、清除粘连带，清除积液、坏死组织，并胸膜剥　３．２病例选择采用内科胸腔镜术辅助治疗结核　脱，消除包裹腔，促使肺复张。而且经胸腔镜清理脓　性脓胸，关键是选择合适的病例。美国胸科协会　腔后，临床症状明显改善。本组患者术后体温在５　（ＡＴＳ）将脓胸的分期标准定为３期：Ｉ期为渗出期，　天内均正常，胸闷症状改善。总有效率１００％。（２）　１１期为纤维素期，Ⅲ期为机化期，以指导制订各期　安全、简单、费用低。内科胸腔镜术与外科胸腔镜术　的治疗方案。同样结核性脓胸也可分为渗出期、纤　不同，由内科医师在气管镜室或治疗室进行，采用局　维素期、机化期。根据传统的治疗模式，在抗结核治　部麻醉、胸壁单一切口来完成操作。其视野小，仅有　疗的基础上，一般渗出期行胸穿或胸腔闭式引流术、　一个观察切口、费用低廉。外科胸腔镜由胸外科医　胸腔冲洗；纤维素期行胸腔闭式引流术或加链激酶、　师在手术室进行操作，需要全身麻醉、双腔气管插管　尿激酶等溶栓剂溶解纤维素；机化期需开胸行胸膜　来保证操作，胸壁一般需三个切口，可完成肺叶、病　纤维板剥脱术或胸廓成形术等。部分学者认为，机　灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作，创伤大，费用　化初期的脓胸患者，虽然纤维板已形成，束缚了肺的　昂贵　Ｊ。　膨胀，但由于此时纤维板尚属于水肿阶段，纤维板较　总之，我们认为内科胸腔镜术辅助治疗结核性　柔软，胸廓塌陷不明显，脏壁层纤维板与胸膜之间的　脓胸，安全、有效、损伤小、费用低，值得临床推广。　疏松层易分离。如果胸廓塌陷明显，肺难以复　张　Ｊ。因此内科胸腔镜的适应证：（１）纤维素期及　参考文献：　部分机化期早期的患者。（２）胸腔内或经人工气胸　［１］　马玛，朱莉贞，潘毓萱．结核病［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　后具备胸腔镜操作的足够的胸腔空间，至少６～１０　２００６：２４２－２４６．　ｃｍ。（３）无严重心肺功能障碍，能耐受手术者。（４）　［２］殷小伟，韦国桢，俞小卫．内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊　断中的应用价值［Ｊ］．临床荟萃，２００７，２２（１）：５５．　胸廓胸廓塌陷不明显。本病例为病程小于６周，未　［３］　刘琦，朱丽霞．异烟肼联合利福霉素脓腔内注射治疗结核性脓　形成广泛机化及实变，疗效好。对于机化早期的病　胸疗效观察［Ｊ］．中国防痨杂志，２００７，２６（５）：３１４．　例，由于可能引起较多的出血，因此选择这种病例要　［４］　孙鹏．结核性脓胸２６例治疗体会［Ｊ］．山东医药，２００７，４７　慎重。　（３）：７５．　３．３　内科胸腔镜并发症常见包括良性心律失常、　［５］　顾恺时．胸心外科手术学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版　社．１９９３：３３５．　胸膜反应、轻度高血压或低氧血症、出血、气胸、肺复　［６　３廖勇，许建荣，韦呜，等．电视胸腔镜技术在脓胸治疗方面的应　张性肺水肿、皮下气肿、发热、感染等　。（１）良性　用［Ｊ］．华夏医学，２００７，２０（１）：５２．　心律失常、轻度高血压或低氧血症最常见，但一般吸　［７］　童朝辉，王臻，王辰．内科胸腔镜技术及临床应用［Ｊ　３．中华结　氧或镇静可纠正。（２）出血，多数可自行止血，或局　核和呼吸杂志，２００７，３０（３）：２２０－２２２．　部注入肾上腺素、电灼或冷冻止血。（３）气胸、支气　（收稿Ｅｔ期２００８－０３—１７）　管胸膜瘘：剥离脏层胸膜的纤维条索、粘连带时应谨