从恶性肿瘤的临床现状谈中西医结合的必要性

甘肃医药２０１２年第３１卷第２期Ｇａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＪｏｕｍＭ，２０１２，ＶＭ．３１，Ｎｏ．２　－８１・　・特约专稿・　从恶性肿瘤的临床现状谈中西医结合的必要性　裴正学张桂琼　【摘要】本文从中西两种医学的发展历史论述了两种医学的优缺点，纵横论述了恶性肿瘤的发病、诊断、治疗（包括手术、放疗、　化疔、介入治疗及靶向治疗、中医中药治疗）等临床现状，提出中医与西医从整体与局部、宏观与微观、机体的反应性与病原的致病性　方面进行结合，对治疗恶性肿瘤具有光明的前景。　【关键词】　恶性肿瘤；临床现状；中西医结合　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—２７２５（２０１２）０２－００８１—０４　恶性肿瘤的现代研究已经比较深入，从肿瘤的组　织形态到细胞结构都有了明确的认识。手术、放疗、化　疗可以说方法多样、刀刀见血，但是为什么至今还不　能征服癌症，在治癌领域还没有出现划时代的成果　呢？这就应该引起人们的反思。现代医学利用现代大　工业所赋予的先进工具，对恶性肿瘤的研究和治疗侧　重了肿瘤的局部和微观，却在一定程度上忽视了整体　的。中医没有条件进行实验研究，传统中医和现代科　学技术完全脱节，这是中医的致命伤。但是中医在观　察机体的整体方面，在对待机体的反应性方面，在审　视疾病的宏观方面，却积累了极其丰富的经验，由这　些经验中提取出了中医对疾病的认识，形成了理论，　反过来用这些理论指导临床实践，往往也是行之有效　的。恩格斯在《反杜林论》中批判现代哲学中的形而上　学，他说形而上学只重视局部，不重视局部与局部之　间的相互联系，更不注意局部是整体的一部分，整体　反过来对局部起着重要的作用。现代肿瘤学对肿瘤的　局部、微观进行了卓越的研究，取得了突出的贡献，但　是它在一定程度上忽视了整体对局部的调节作用，我　认为这就是现代肿瘤学虽然取得了很大的进展，但是　没有完全攻克癌症的原因；而中医学经过近五千年的　积淀，在整体和宏观的调节方面积累了十分宝贵的经　对局部的作用，也忽视了宏观对微观的作用。　１　中西两种医学的不同　西医是现代大工业的产物，从十六世纪西方开始　出现了资本主义的萌芽，在冶炼业和采矿业逐步发达　的基础上产生了机械工业的飞跃，以蒸汽机为动力的　大型工业带动了英国的产业革命。工业给医学创造出　了先进的研究工具，于是，西方医学在古罗马医学的　母体内脱颖而出。从十八世纪到现在，西方随着大工　业前进的步履，整个社会在飞速前进，医学也在这一　庞大的前进行列中毫不示弱，每出现一个先进的发　明，都能被医学所利用。原子弹的爆炸给医学带来了ｘ　光；雷达的发明给医学带来了Ｂ超；计算机给医学带　验。我国各地的名老中医都有用扶正固本的方法治愈　癌症的案例。五十年来我本人也有许多治愈癌症的案　例，但是由于这种经验没有实验研究的基础，它还没　有将经验的内在规律完全找到，因此缺乏临床的重复　性。我们在治疗肿瘤的过程中把中医的整体观点、宏　来了ＣＴ；核素给医学带来了　照相和ＥＣＴ。然而，所　有这一切只是使西医飞跃，中医只能在一旁观看，因　为中医从《黄帝内经》开始到现代名医萧龙友、蒲辅　周，他们研究中医所依赖的工具只是三个指头和一个　枕头，中医的所有经验、观点和方法全部来自逻辑推　理。ｘ光是看不见相火妄动的，ＣＴ是看不见肝木克土　观观点和西医的局部观点和微观观点结合起来，并肩　战斗，我认为一定能给现代肿瘤的临床思维提供借　鉴，甚至于由此看到攻克癌症的曙光ｎ１。　２现代医学对肿瘤的研究是从局部、微观和病原的　致病性开始　２．１十大恶性肿瘤按发病率排序【　】肺癌（４０／１０万～　６０／１０万）、结肠癌（４０１１０万一５０／１０万）、胃癌（４０１１０　万　５０／１０万）、乳腺癌（３０／１０万～５０／１０万）、肝癌（２０／１０　万）、恶性淋巴瘤（２０／１０万）、食管癌（２ｏ／１Ｏ万）、宫颈　作者单位：７３００５０甘肃兰州，甘肃省肿瘤医院中西医科　作者简介：裴正学（１９３８一），中华中医药学会终身理事、《中国中西医结　合杂志》编委、甘肃省中西医结合学会名誉会长、甘肃省首批　名中医、甘肃省医学科学研究院首席专家、享受国务院特殊　津贴专家、主任医师、教授、博导　癌（５／１０万）、膀胱癌（１／１０万）、鼻咽癌（０．５／１０万）。乳　腺癌近年来在世界范围内增加很快，它已跃居为女性　・８２・　甘肃医药２０１２年第３１卷第２期Ｃ－ａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎｌ。２０１２，Ｖｏａ１．３１。Ｎｏ．２　最常见的恶性肿瘤，在女性中高达１０５／１０万，超过了　院长，解放后将该院划归到上海第一医学院，命名为　该院附属肿瘤医院，为当时我国唯一的一所肿瘤医　肺癌和胃癌。结肠癌近几年来也有明显的增长，居男　性中的第二位，仅次于肺癌，超过了胃癌和肝癌；在女　性中也明显增长，超过了肺癌、胃癌，仅次于乳腺癌。　２．２恶性肿瘤的组织学概念从癌的微观认识来说，　院，所用的治疗手段就是深部ｘ光。深部ｘ光将镭作　为放射源，放出的是　射线，它虽然能治疗癌症但是　穿透力不强。１９５８年该院安装了我国第一台钻６０治　疗机，该机以钴６Ｏ作为放射源，放出的是　射线，这　就比仅射线的穿透力强了数十倍。１９８２年该院又安装　了我国第一台直线加速器，使我国的放疗进入了高能　源于外胚层的恶性肿瘤叫作癌，所有与外界相通的器　官都属于外胚层（鼻、咽、口、食管、气管、胃、肺、肝、　胆、胰、脾、乳腺、结肠、直肠、肾、输尿管、膀胱）；癌分　为鳞癌、腺癌（腺癌中派生出基底、移行、导管、乳头、　时代。直线加速器的应用克服了放疗定位不精，剂量　透明）；来源于中胚层的恶性肿瘤叫肉瘤（中胚层与外　界不相通，如横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、血管　肉瘤、淋巴肉瘤、纤维肉瘤等）；来源于内胚层的恶性　肿瘤叫母细胞瘤（如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、胶母　细胞瘤）。　２．３　细胞周期与化疗药物细胞周期有Ｍ（１　２小　时）、ｓ（１～２天）、Ｇ１（２～３天）、Ｇ２（２—３小时）、ＧＯ（全休　期，几秒至几十年）。主要作用于Ｍ期的化疗药物：生　物碱（长春新碱、长春花碱、秋水仙碱、ＶＰ一１６、长春瑞　滨、伊立替康）；主要作用于ｓ期的化疗药物：５一Ｆｕ、阿　糖胞苷、甲氨蝶呤、６一ＭＰ、希罗达、替吉奥。氮芥、环磷　酰胺、重金属盐类为非特异性抗癌药物，它们对Ｍ、Ｓ、　Ｇ１、Ｇ２期细胞均有一定作用；激素主要作用于Ｇ１期，　抗菌素主要作用于Ｇ２期。这对化疗方案的制定很有　帮助，可以根据药物对细胞周期的作用相互搭配，组　成联合化疗方案，较之于单药化疗其疗效则有明显的　提高。　２．４现代医学对肿瘤的诊断方法　现代医学通过先　进的诊断工具，首先是用Ｂ超、ＭＲＩ、ＣＴ、ＰＥＴ－ＣＴ（正电　子发射体层摄影）、三维适形来确定肿瘤的大小、位　置。再用病理学诊断来确定肿瘤的性质和细胞类型。　同时利用酶标、反向血凝、ＰＣＲ、流式细胞等先进方法　来确定与肿瘤相关的生化指标和肿瘤标志物，如各种　酶和生物活化因子以及ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＳＦ、ＳＡ、ＣＡ５０、　ＣＡ１９９、ＣＡ７２４、ＣＡ１２５、ＣＡ１５３、ＮＳＥ、ＣＹＦＲＡ等。用多　项手段来筛选早期肿瘤，并跟踪肿瘤的动态，用上述　手段确定肿瘤原位癌、周围淋巴状态和远端器官转　移，从而成为当前临床常用的ＴＮＭ诊断模式。　２．５肿瘤的放疗及化疗我们先谈谈放疗，１９２９年　上海圣心医院从比利时买进了０．９７８ｇ的雷锭和两台　开放式深部ｘ光治疗机【３１，从而启开了我国放射治疗　的历史；这所医院在１９３１年正式挂牌为中比雷锭治　疗医院，由希腊人范燮理任院长，中国人宋梧生任副　不准的缺陷，同时使医务工作者的防护得到了初步改　善。模拟定位及三维适形调强在放疗中的应用，使放　疗达到定位确切，剂量精准的程度，除对肿瘤细胞最　大程度的杀伤之外，在很大程度上确保了正常细胞不　受损害。上世纪末到本世纪初，直线加速器在我国各　省大、中医院普遍安装使用，使我国的放射治疗事业　进人了辉煌时代。最近甘肃省肿瘤医院与中科院兰州　分院合作的重离子治疗肿瘤是放疗实践的新苗头，我　们将拭目以待它的完善和成功。　下面谈谈肿瘤的化疗问题，早在上世纪４Ｏ年代，　１９４８年第一个抗癌细胞毒药物氮芥（ＮＭ）产生；到　１９５７年又出现两个重要抗癌药物，一个是５一氟尿嘧　啶（５一Ｆｕ），另一个是丝裂霉素（ＭＭｃ）；到了１９５８年一　个更重要的抗癌药物产生了，这就是环磷酰胺（ＣＴＸ）；　自从ＣＴＸ产生以后，它不但克服了氮芥的副作用，而　且具有广谱的抗癌作用，在５一Ｆｕ和ＭＭＣ的配合下，　对许多癌症都产生了前所未有的效果，从而使细胞毒　类的药物治疗肿瘤大大前进了一步。１９６１年第一个生　物碱制剂长春新碱（ＶＣＲ）诞生了，它以其毒性小，作用　时间长，取得了肿瘤工作者的重视，１９６８年阿霉素　（ＡＤＭ）的产生，１９７２年顺铂（ＤＤＰ）的产生，１９７９年紫　杉醇（ＰＲＯ）的产生，１９８４年米托蒽醌（ＭｒｒＩ＇）的产生，　使化疗药物形成了异彩纷呈的局面，给癌症患者带来　了无病生存期（ＤＦＳ）的提高和生存时间（ＯＳ）的延长。　上世纪９０年代后，长春瑞滨、伊立替康、吉西他滨以　及５一氟尿嘧啶的口服剂希罗达、替吉奥相继上市，为　西医的化疗开创了前所未有的局面。　最近随着询证医学的开展，大样本、多中心、随　机、双盲、对照的统计学方式的广泛应用，结束了上世　纪化疗方案极不统一的混乱局面。大家一致认为联合　化疗方案的疗效较之于单药化疗为优，在进行联合化　疗的同时，还必须兼顾到个体的差异性，这就是当前　在化疗领域引起大家重视的化疗个性化。许多具有共　甘肃医药２０１２年第３１卷第２期Ｇａｎｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＪｏｕｍＭ，２０１２，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．２　・８３－　性的联合化疗方案，也取得了全球的共识，如治疗非　小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）的ＮＰ、ＧＰ、ＴＰ方案，治疗小细胞　肺癌（ＳＣＬＣ）的ＥＰ方案，治疗胃癌的ＣＦ、ＣＳ、ＦＯＬＦＯＸ　方案，治疗非霍（ＮＨＬ）的ＣＨＯＰ方案，治疗霍奇金　（ＨＤ）的ＣＯＺＰ、ＡＢＶＤ方案，治疗结肠癌的ＦＯＬＦＯＸ　方案，治疗乳腺癌的ＴＣ、ＡＣ方案，等等。上述方案的使　用大大克服了上世纪在化疗方面的混乱，使化疗的疗　效前进了一步，但是也不应该忽视患者的个体差异，　医生可以在上述化疗疗效不明显，毒性无法克服的情　（Ｏｓ）无显著性差异。这就对原已形成的基本概念产生　了挑战，这说明事物应该不断地充实、发展和提高，肿　瘤临床学也应该日新月异，与时俱进。　再说说胃癌，胃癌的治疗和其他恶性肿瘤一样，　也应该尽量早期手术，手术仍然是治疗胃癌的首选方　法；有一个及多个远端器官的转移，或多区域淋巴转　移的患者，过去多年来也有人主张进行姑息性手术，　但事实证明这种手术除了临时性的止血、退黄、解除　梗阻和疼痛之外，对于病人的ＤＦＳ、ＯＳ是没有帮助的。　况下随证加减。本世纪又出现了和药敏试验具有同样　重要的恶性肿瘤的耐药试验，这就给肿瘤化疗的个性　化提供了依据。　２．６恶性肿瘤的手术治疗　手术始终是恶性肿瘤的　首选治疗方法，严格的说“能手术”的应该一律手术；　所谓“能手术”就是判断当时手术要比不手术好，这里　的“好”指的是能够改善患者生存质量和提高患者的　无病生存时间（ＤＦＳ）。还应该注重一个“早”字，就是以　早期发现早期手术为好。在方法上，当前国际国内都　赞成手术的微创化。就肺癌来说，上世纪１９３３年，美　国圣路易大学华盛顿医院作了世界第一例全肺切除　术，１９４８年美国麻省总医院作了世界第一例肺叶切除　术；该院又于１９９３年利用胸腔镜作了世界第一例微　创肺叶切除术。微创手术后遗症要比非微创手术少，　肺叶切除要比全肺切除少。本世纪以来肺叶切除和微　创肺叶切除在世界范围内普遍展开，使肺癌的ＤＦＳ和　ＯＳ明显的延长。我国的微创肺叶切除术是从本世纪初　开始，我院正在多方筹备，准备在近期开展这项手术。　最近美国ＮＣＣＮ在肺癌诊断指南中规定…，有条件的　医院在做肺叶切除术前必须具备五项检查；第一胸腔　镜的检查，第二正电子发射体层摄影（ＰＥＴ），第三气管　内超镜，第四支气管镜，第五肺功能检查，上述五项检　查前三项仅在我国先进地区开展，欠发达地区尚在筹　备中。乳腺癌自上世纪后半期开展根治术以来使其预　后明显好转，在前哨淋巴结的清除方面，从上世纪末　到本世纪初，大家已经取得了共识，那就是凡前哨淋　巴结转移的患者，必须行腋窝淋巴清扫术；前哨淋巴　结没有转移的患者，就不一定行腋窝淋巴清扫术了。　但是最近美国学者Ｇａｒｌｓｏｎ教授在《柳叶刀》杂志上发　表了前哨淋巴结切除术回顾报告【５１，将８５６例前哨淋　巴结（ＳＬＮＢ）￣大的乳腺癌分成两组，Ａ组接受腋窝淋　巴清除术（ＡＬＮＤ）和Ｂ组未接受腋窝淋巴清除术，十　年后Ａ组和Ｂ组的无病生存期（ＤＦ’Ｓ）和总生存期　胃癌的常规手术应该是根治术和超根治术，前者是在　切除全部可见肿瘤及肿瘤所在的２／３或４／５的胃，必　要时切除大小网膜及十二指肠的第一段；后者是切除　全部可见肿瘤及全胃，同时切除大小网膜、十二指肠　第一段、肝左叶及胰头、脾的相应部分。美国ＮＣＣＮ最　近颁布的《胃癌临床实践指南》…提出切缘与肿瘤之距　离应大于５ｃｍ，淋巴结清扫数目不应少于１５枚。该指　南完全剔除了世界各国过去常用的胃癌根治ＤＯ和　Ｄ１法，而主张采用Ｄ２标准根治术；并建议在术前采　用顺铂、多西他赛等药物进行术前化疗，如果在术前　未做化疗，术后必须补上。早期胃癌可在纤维胃镜下　做胃粘膜切除术，腹腔镜胃癌手术的开展给胃癌手术　微创化开辟了广阔天地。　２．７　恶性肿瘤的介入治疗和靶向治疗　２．７．１介入治疗。①血管介入（ＴＡＣＥ）：本疗法自１９７８　年日本大阪大学医学部山田教授创用以来，因其疗效　显著，在世界各国普遍使用，在我国继大城市医院之　后中小城市医院也已普遍使用。这种方法首先通过血　管造影掌握恶性肿瘤的靶动脉，然后将导管植入该动　脉，再向导管纳入栓塞剂，使靶动脉闭塞，肿瘤缺血缺　氧而自行缩小、坏死。栓塞剂可使用抗肿瘤药物和药　物微粒，使肿瘤的坏死更趋快速完成。最先使用的是　原发性肝癌或转移肝癌，后来这一方法扩展到胃癌、　肺癌、肾癌、膀胱癌等等。两年前国外有人提出异议，　说ＴＡＣＥ能激发血管内皮生长因子的活性，从而促进　肿瘤的转移和复发，这一观点的提出，为ＴＡＣＥ蒙上了　一层阴影；但是因为ＴＡＣＥ具有显著的近期疗效，各地　仍在广泛使用中。②光子刀和射频消融：所谓光子刀　通常使用的有ｘ刀和＾ｙ刀，ｘ刀是利用ｘ射线（伦琴射　线），　刀是利用　射线，凭借这两种波长短、频率大、　穿透性极强的电磁波，用ＣＴ、ＭＲＩ或三维适形调强精　密定位直接导入瘤体，使瘤体自行坏死，其残留物质　被人体免疫系统逐步吞噬，无创口、不出血。射频消融　・８４・　甘肃医药２０１２年第３１卷第２期Ｇａｎｓｕ　ＭｅｄｉｃＭ　Ｊｏｕｍ￣，２０１２．Ｖｄ．３１。Ｎｏ．２　（ＲＦＡ）是利用高频交流电或微波等波长相对较大、振　幅相对较小的电磁波，同样经过ＣＴ、ＭＲＩ或三维适形　内逐步发现了一些具有抗癌功能的生物活化因子，例　如ｐ１６、ｐ５３、ＩＬ一１、ＩＬ一２、ＩＬ一６、ＴＮＦ一０【等，这就说明人　调强导人瘤体，使肿瘤缓慢的消融，这种方法最先应　用于心内科来治疗房颤，近年来才开始用于小型良性　体的自身还有很多抗癌潜力尚待开发利用。中医认为　“积之成者正气之虚也，正气虚而后积成”，所谓的“正　气”是什么呢？我看它应该包括人体的全部免疫功能、　肿瘤及某些体积小、表浅的恶性肿瘤。　２．７．２靶向治疗。１９７２年美国学者在家兔的眼角膜上　注人癌细胞后，在注入部位的周围，首先出现了大量　内分泌功能、代谢功能、植物神经系统功能、网状内皮　功能，当然也应该包括上述抑瘤因子在内的全部生物　活化因子。我在４０年前，用纯粹的扶正固本法完全治　的毛细血管，随后发生了癌组织，由此得到启发，肿瘤　的生长首先有血管为其提供营养，到了上世纪９０年　愈了一例单核细胞性白血病，该病人是由兰州医学院　代，人们在肿瘤组织中发现两个很重要的生物活化因　子，第一是血管内皮生长因子受体（ＶＥＧＦ），第二是表　皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）。原来，肿瘤的生长就靠这两　种生长因子维持，前者为肿瘤的生长提供营养，后者　为肿瘤的生长提供瘤体，本世界初，人们发现了许多　抑制上述两种因子的抗癌药物，把这种药物就叫做靶　向治疗药物。目前所发现的靶向治疗药物有血管内皮　生长因子抑制剂如索拉非尼、贝伐单抗，表皮生长因　子抑制剂有吉非替尼、西非替尼、曲妥珠单抗、利妥昔　单抗、埃洛替你、埃非替尼，不论是前者还是后者，都　是要通过酪胺酸激酶的阻断来达到目的。因此，不管　是血管内皮生长因子受体阻断剂，还是表皮生长因子　受体阻断剂，都属于酪胺酸激酶抑制剂。靶向药物克　服了传统化疗（细胞毒类药物）和放疗损伤机体生理　细胞的缺陷，它能准确无误地作用于肿瘤靶点，对放　疗、化疗缺乏疗效的恶性肿瘤，它的疗效更趋显著；例　如乳腺癌当Ｈｅｒ一２阳性时，乳腺根治和传统放化疗均　不能缓解其肿瘤的复发，曲妥珠单抗（赫赛汀）却有理　想的疗效。非霍ＣＨＯＰ方案无效，使用利妥昔单抗（美　罗华）则有相对较好的疗效。吉非替尼（易瑞沙）对非　小细胞肺癌，索拉非尼对肝癌、结肠癌、肾癌其疗效均　超过传统方法。关于靶向药物治疗肿瘤的研究，已经　引起了全球肿瘤学界的高度重视，有人认为这是一个　划时代的里程碑，深入研究和实践的结果有可能代替　传统的放化疗。　３　中西医结合治疗恶性肿瘤具有光明的前景　现代医学采用了那么多先进的方法，为什么至今　没有完全彻底的攻下癌症这一严重危害人类健康的　恶性堡垒呢？我想主要的原因是：长期以来现代肿瘤　学把全部的力度放在了抑制和剔除肿瘤的瘤体上，也　就是说重视了肿瘤的局部改变，但是对人体（整体）自　身的抗病能力发动得不够。本世纪以来，人们在人体　张爱成教授确诊的，后来在苏州血液病会议上得到验　证，患者已６０余岁，至今尚存。几十年来我用扶正固　本法治愈过肝癌、治愈过胃癌、治愈过恶性淋巴瘤，这　说明中医的扶正固本法能够在一定程度上，改善机体　的免疫功能，动员机体的防卫力量，激活人体的抗病　因子，因此中医关于整体调节的思想方法和古人经过　长期实践千锤百炼而形成一些传统扶正方剂，正好可　以补偿在治疗肿瘤方面长期忽视整体功能的这一缺　陷。　最后还要特别强调一下，中医的整体思维和扶正　固本方药在克服肿瘤方面是十分宝贵的，但是它们都　是长期临床实践的经验产物，都是逻辑推理的产物，　这些产物都缺乏实验研究的依据，因此方药的可重复　性不佳。这就需要用现代实验手段找出这些方药能够　治病的原因和不能重复的原因，一旦掌握了规律，中　医方药在恶性肿瘤的治疗中的作用就会发生质改变，　它和手术、放化疗的配合则会更加密切，从而形成一　个高疗效的中西结合治疗方法。这一光明前景，需要　我们大家包括中医和西医的临床工作者、研究工作　者，共同努力；曙光已经看见，光明就在前面。　参考文献　［１］裴正学．中西医结合实用内科学［Ｍ］．兰州：甘肃科学技术出版社，　２Ｏ１Ｏ．　［２］中国癌症基金会中国肿瘤临床年鉴编辑委员会．中国肿瘤临床年　鉴（２００９）（精）［Ｍ］．北京：协和医科大学出版社，２０１０．　［３］刘泰福，赵森，何少琴，等．从浅部ｘ线到调强放疗一复旦大学附属　肿瘤医院放疗科发展简史［Ｊ］．中国癌症杂志，２００１，１１（５）：３８５—　３８７．　［４］程颖．ＮＣＣＮ小细胞肺癌临床实践指南一２０１　１更新要点解读［Ｎ］．中　国医学论坛报。２０１１－０８－０９．　［５］徐兵河．２００９年＜Ｎｃｃ￣乳腺癌临床实践指南》（中国版）重点内容　解读［Ｊ］．中华乳腺病杂志（电子版），２００９，３（４）：３７５—３８０．　［６］季加孚，武爱文．｛ＮＣＣＮ胃癌临床实践指南》更新ＩＮ］．中国医学论　坛报．２００８—０５—２９．