课间十分钟问卷调查表

例表1：

小学生课间游戏基本情况调查问卷 调查时间： 调查地点： 调查人： 调查对象： 班级： 性别： 年龄： 1、课间十分钟，你主要干什么？ A、玩游戏 B、看书 C、锻炼身体 D、聊天 2、课间你通常在什么地方玩游戏？ A 、教室 B、走廊 C、操场 3、你认为在课间玩什么游戏适当？ A、休闲游戏 B、益智游戏 C、体育游戏 4、你或者你的同学在课间做游戏时发生过安全事故吗？ A、偶尔发生 B、经常发生 C、从未发生 5、下课时你一般和谁一起做游戏？ A 、老师 B、同学 C、自己一个人 6、下课后你是这样做的： A 、先做好下节课的课前准备再去玩 B、直接出去玩 7、课间结束时，你是这样做的： A 、提前1-2分钟进教室坐好 B、铃响后才进教室

例表2

小学生课间游戏基本情况调查统计表

调 查 内 容 1、课间十分钟，你主要干什么？ 2、课间你通常在什么地方玩游戏？ A、玩游戏 B、看书 C、锻炼身体 D、聊天 A、教室 B、走廊 C、操场 3、你认为在课间玩什么游戏适当？ B、益智游戏 C、体育游戏 4、你或者你的同学在课间做游戏时发生过安全事故吗？ 5、下课时你一般和谁一起做游戏？ A、偶尔发生 B、经常发生 C、从未发生 A、老师 B、同学 C、自己一个人 6、下课后你是这A 、先做好下节课的样做的： 课前准备再去玩 B、直接出去玩 7、课间结束时，你是这样做的： A、提前1-2分钟进教室坐好 B、铃响后才进教室

人 数 百 分 比 A、休闲游戏

例表3：

课间小游戏征集表

我的姓名 我的小组 游戏来源 例表4：

课间小游戏汇总表

小组名称 小组成员 编号 1 2 3

收集的游戏名称 参与人数 组 长 游戏所需道具 是否适合我班活动 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 游戏名称 游戏参与人数 我喜欢的程度 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 例表5:

小学生最喜爱的课间游戏调查统计表 :综合实践活动采访表 采访时间： 采访地点： 采访对象： 记录人： 采访内容： 问题1：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 记录１：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 记录２：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 例六：

小学生最喜爱的课间游戏调查统计表

游戏名称 喜爱的人数 百分比