护理病历讨论记录

一、楣拦记录：

1．主 持 人：马亚玲 （护士长）

2. 讨论日期：2013.1.10下午2：30分

3．参加人员：刘小玲 张娟 康妍 姚兰 陈玉芳 华倩 朱瑞 杨婷

4.患者姓名：王保林 性别：男 年龄：61岁 住院号：00158、

5.入院诊断：冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。

6.病例属性：疑难病例

7．记录人：康妍

二、汇报简要病史

患者王保林，男性，61岁，于2013.1.6门诊以冠心病急性前间壁心梗，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅱ级D，急性支气管炎。为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，胸闷、气短 10年加重10天，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。查体：T：36.4°P：105次/分 R:20次/分 BP：120/70mmHg ，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在

干鸣音，心界扩大，心律齐，心率115次/分，腹软、肝脾未及，双下肢轻度浮肿。治疗给予:扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及活血化瘀、抗感染等处理。病危、一护、持续低流量吸氧，低盐、低脂饮食，心电监护。

三、主持人提出的讨论问题

1、焦虑急躁情绪未缓解

2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝死

3、气体交换受损及体液潴留、如何预防心衰的复发

四、问题1.请姚兰回答 ：对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：

慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。患者现心功能Ⅱ级D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍要卧床休息做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。鼓励病人，使其树立战胜疾病的信心、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外缓解病人的焦虑心理。

问题2主管护师刘小玲回答：患者因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者的护理工作中应熟练掌握猝死

急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救①叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。②建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。③吸氧：保持呼吸道通畅④注意保暖，防止并发症。⑤记录24小时出、入液量。

问题3护师张娟回答：预防心力衰竭复发应采取的护理措施：

心力衰竭的诱发因素，

①感染 ②心律失常 ③血容量增加 ④体力过劳，情绪激动。⑤治疗不当或药物反应 ⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但此患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

我们在护理中要避免诱发因素，应做到

1、根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。

2、入院48小时内绝对卧床休息，减少活动。协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需，有效睡眠 时间应在10小时以上。

3、饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于此患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。

4，在输液中的速度要控制在30滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

主管护师刘小玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察

④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

护师张娟：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质、注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，避免晚上用药，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。

护士陈玉芳：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。

五、护士长综合意见：

1该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。

2目前患者用输液泵主要对全心衰病人控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。

3患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。

4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。

5目前患者每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前患者状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。

类似的病例在我们科室有很多，具有代表意义，希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量，加深对本病护理的认识，提高护理质量。

危重病人护理病案讨论记录

一、楣拦记录：

二、1．主 持 人：马亚玲 （护士长）

2. 讨论日期：2013.1.15下午2：30分

3．参加人员：刘小玲 张娟 康妍 姚兰 陈玉芳 华倩 朱瑞 杨婷 袁玲玲

4.患者姓名：李泽兴 性别：男 年龄：96岁 住院号：002

5.入院诊断：脑梗塞、冠心病，心梗心功能Ⅰ级D，高血压病，双侧腹股沟斜疝。

6.病例属性：危重病人疑难病例 讨论目的：提高护理质量

7．记录人：康妍

二、汇报简要病史

患者李泽兴，男，96岁，于2013年01月09日14时00分因“突发肢体活动失灵伴失语4小时”之代诉由门诊入院。入院查体；BP150/80mmHg心率76次/分，律齐。慢性病容，平车入住，查体欠合作。神志恍惚，精神差。右侧肌力Ⅰ级，肌张力略增高，左侧肌力、肌张力正常。心电图示；ST—T异常。目前诊断为1、脑梗塞2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、脑萎缩4、高血压5、双侧腹股沟斜疝。遵医嘱给活血、营养活化脑细胞、预防应激性溃疡、预防感染对症治疗。病危，一级护理持续低流量吸氧，心电监护。

三、解决的主要护理问题：

1、生活自理缺陷肢与肢体活动障碍；清理呼吸道无效；

2、护理安全（有发生褥疮的可能，有外伤的危险；有误吸的危险；

3、管道的护理（潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染。）

张娟回答问题1：患者因为意识丧失，特别要做好以下两点

1、患者的基础护理；（1）、建立翻身卡，定时翻身，预防褥疮。做好交，每班查

看患者的皮肤情况。（2）、做好口腔护理，保持口腔清洁无异味（3）、定期擦洗身体，保持皮肤清洁。

2、做好病情观察及护理记录。患者病情危重，病情变化快，要加强病人的病情观察，做到“五勤”：勤巡视，勤观察，勤询问，勤思考，勤记录。

3、头部偏向一侧：防呕吐物造成窒息。若体温高热、脉搏渐弱减慢、呼吸不规律、血压波动：瞳孔散大表示病情严重。以上各项观察均应详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理

姚兰回答问题2：护理措施：

（1）、对意识清楚者，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，患者出现烦躁不安、躁动的症状，采取约束带、床档等保护措施，防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。密切观察病人生命体征，意识障碍程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。

（2）、应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。保持呼吸道通畅，必要时给于氧气吸入

（3）鼓励能吞咽的患者经口进食，选择高蛋白，高维生素食物，少量多餐，从分咀嚼，进食后用温盐水漱口；对于吞咽困难的患者，为减少呛咳误吸的发生，尽早应用鼻饲。保证患者营养的需要。

康妍回答问题3.：潜在并发症：(1)、患者有感染的危险：留置导尿（泌尿系统感染），长期卧床（坠积性肺炎）。护理措施：每天做尿道口护理2次，保证液体入量，每天更换集尿袋，每周更换导尿管。翻身时协助轻叩背部，促进痰液排除，做好口腔护理，防止口腔感染。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，可采用药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动后采取吸痰措施预防肺炎发生。

（2）、对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。长期尿潴留或尿失禁病人应留置导尿管，每次更换导尿管时应检查导尿管是否通畅，记录尿量、尿色。保持尿道口清洁 ，做好会阴护理定期更换尿管， 集尿袋不可高于耻骨联合，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应做膀胱冲洗，训练膀胱功能，拔管前采用间歇性引流夹管方式促进膀胱功能的恢复，每3-4小时开放一次。

陈玉芳：患者留置有胃管，应加强胃管的护理，

1．妥善固定，防止打折，避免脱出。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换。

2.胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲 。

3.保持胃管的通顺，防止打折。翻动病人时应防止胃管脱出。 4．保证胃管的通畅 ，定时冲洗，每4小时一次。

5、每次注射食物是都要确定胃管是否在胃内。

护士长总结：大家踊跃发言，说的很好也很全面，该患者的病情比较复杂，大家一定要有高度的责任心和高度的警惕性、还要有一定预见性，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下的护理工作：1每班护士一定要经常巡视病房，与家属作好交流，发生病情变化时及时通知医生；2完善护理工作，防止各种并发症的发生。配合家属做好患者的生活护理；3该患者属于高龄，有冠心病，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素做好患者的安全防护工作。希望大家通过这次讨论能够提高为病人服务的质量意识。