双重预防体系建设自评报告

企业（单位）双重预防体系建设

自评报告

年 月 日

**省安全生产委会办公室制

- 1 -

企业（单位）名称：所属行业：自评得分：自评日期：

一、基本情况表

企业（单位） 名称 地 址 社会信用代码 企业（单位） □国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它 性质 安全管理机构 员工总数 固定资产 法定代表人 /企业（单位） 负责人 联系人 人 专职安全管理人员 人 特种作业人员 人 万元 传 真 传 真 电子信箱 万元 主营业务收入 电 话 电 话 手 机 如果企业（单位）是某企业（单位）集团的成员单位，请注明企业（单位）集团名称： 企业（单位）双重预防体系建设工作组主要成员 姓名 所在部门职务/职称 电话 备注 组长 成 员

- 2 -

二、企业（单位）自评总结 1.企业（单位）概况。 2.近三年企业（单位）安全生产事故的发生情况。 3.企业（单位）双重预防体系建设资料清单。

- 3 -

三、评估申请表

1.企业（单位）是否同意遵守评估要求,并能提供评估所必需的真实信息? □是□否 2.企业（单位）在提交申请书时，应当附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表（见附件3） 3.企业（单位）自评得分： 4.企业（单位）自评结论： 法定代表人/企业（单位）单位负责人(签名)： （申请企业（单位）盖章） 年 月 日

- 4 -

自评报告填报说明

1.“企业（单位）名称”填写企业（单位）名称并加盖公章。 2.“所属行业”按行业所属专业填写，如“冶金”、“建材”等。

3.“企业（单位）概况”包括主营业务所属行业、经营范围、职工人数、年产值、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业（单位）规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。

- 5 -