1234姓名常住地址何年何校毕业工作经历性别出生年月联系电话专业5政治思想表现热心社会公益事业遵守社会公德情况有无行政处分记录有无犯罪记录其他需要说明的情况鉴定单位（全称）鉴定单位地址67101112（单位）填写人（签名）：（户籍所在地乡镇盖章） 填写日期： 年 月 日说明：1、表中1-4栏由本人填写；第5-12栏由被政审人所在学校院系（工作单位）或户籍所在地乡镇填写，其中第9栏由考生户籍所在地派出所填写盖章。 2、填写字迹须端正、规范。 3、本表必须据实填写。
4、交表时间：20 年 月 日前。
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