危重病人护理常规

危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食

对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染 ，每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗 。为防止褥疮发生，要常翻身，使用气褥床，或局部用海绵垫、棉圈垫等；床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出 ，以防止发生坠积性肺炎 ；为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护，对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，并根据情况采取护理措施如下：

一、皮肤护理 目的：

1、增进病人对医院环境的适应能力及自信心；2、可以了解病人的有关情况，提供评估病人的机会；3、使病人舒适、清洁，感到精力恢复，紧张的肌肉放松，以减轻病人住院压力，并建立良好的护患关系。

（一）床上擦浴 1、方法

是将毛巾叠成手套擦洗。这样可盖住指尖以保护病人不被指尖戳伤；防止打湿的毛巾湿润病人衣服、被单；还可以用力磨擦皮肤，刺激血液循环，除去皮肤碎屑。折叠毛巾成手套的方法：（1）拿住毛巾的一边，在手掌上摺起三分之一。（2）将毛巾的另一边绕过手掌并用拇指按住；（3）将毛巾向手掌反折并塞进手掌中间。

2、皮肤护理剂 （1）香皂

香皂可去除皮肤的灰尘、死亡细胞、油脂、汗液等，降低水的表面张力，使水与脏物接触面加大，有清洁杀菌作用，作用强弱与水温成正比，适宜水温41~43℃。加之有香味，病人感觉舒适。用香皂清洁皮肤后，必须用温热水彻底将残留香皂沫清洗干净，否则会对皮肤产生刺激，从而降低皮肤的抵抗力。建议在晨间护理时先用香皂清洁皮肤，后用温热水将残留香皂沫清洗干净。晚间护理只用温热水床上擦浴。

（2）粉剂（如：爽身粉、痱子粉等）

皮肤潮湿有利于微生物的生长繁殖，还易造成皮肤糜烂，因此要经常保持皮肤干燥。粉剂可吸收水份，减少皮肤的摩擦。床上擦浴之后应在颈项、背部、腋下、臀部、腹股沟等部位均匀扑上薄薄的粉剂。

3、原则

（1）从身体清洁处擦洗到脏处。先洗脸、胸腹部、双上肢、背部、双下肢等。擦洗四肢时，向心性擦洗要用力，如擦洗上肢，从手端向肩部擦洗时要有力，从肩向手擦洗时要轻柔；同样下肢，小腿至大腿根部要用力，大腿至小腿要轻柔。原因是：易洗净皮肤碎屑并刺激向心性血液循环。

（2）勿将香皂抹在眼睛周围及有伤口的皮肤上。

（3）不能过多地暴露病人，用被单尽量盖住病人的身体，以保暖和遮挡病人，保护病人的隐私。

（4）保证病人安全，防止跌倒。尤其在翻身擦浴时，要有一人到操作者对侧抱住病人。协助病人翻身的方法：病人两手平放在腹部上，先将身体移向操作侧；屈腿，上面腿弯曲，下面腿伸直；抱住病人，方法是一手抱住病人颈肩部，另一手抱住臀部，稍用力即可翻身侧卧。

（5）根据每个病人的实际需要进行指导。床上擦浴时仔细检查病人全身的皮肤，有无压红或破损，加强对骨突出部位的护理。对有发生褥疮迹象的病人（如：皮肤压红、压紫），应用气褥床、海绵垫、气圈垫上，保护病人骨隆突部位及支撑体凹处，使压力分散在较大面积上，以扩大支撑面，减低皮肤压力，预防褥疮。

（6）随时注意了解病人的感受和身体需要。严密观察察病人面色、呼吸，能否忍受体位的改变，特别注意管道有无牵拉、扭曲、压迫、脱落等。

（7）床上擦浴时，护理人员要运用人体力学的知识：背直、双脚保持较宽的支撑面，以减轻疲劳。

（8）对完全不能自理的病人，在床上擦浴后要结合做一些被动活动，四肢功能锻炼。如：活动四肢关节，按捏肌肉，注意保持关节功能位等。

（二）背部护理 1、按抚法

用掌根靠近脊椎底部开始旋转向上至肩部，骨突出部位应加强按抚。按抚整个背部，可减轻患者表层疼痛和肌肉紧张度。

2、揉捏法

揉捏软组织，其方式是以五指指头力量按摩背部大块肌肉，自病人颈部转向肩膀，沿脊椎两侧指捏至尾骨部、臀部。

3、叩击法

手似杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，肩部放松，以手腕力量有节律地叩拍病人背部。由下而上，自边缘到中央，同时嘱病人深呼吸，预防长期卧床病人坠积性肺炎的发生。但对老年人背部叩击切忌用力过猛，否则会造成肋骨骨折、肺泡破裂等意外发生。一般过程应持续3-5分钟。

（三）阴部护理

方法：护士在晨、晚间护理时应戴上干净的手套，用温热水清洗会阴部，然后用棉签蘸碘伏消毒液消毒尿道口。病人每次大便后，用温水将肛门擦洗干净。

男病人用碘伏消毒液棉球擦洗阴茎头及包皮下，再用温热水擦洗阴囊、会阴部及肛门。

二、口腔护理

1. 昏迷病人口腔护理的目的是清除口腔内分泌物、痰液和呕吐物，保持口腔清洁和呼吸道通畅，预防口腔内细菌感染和肺部并发症发生。昏迷病人由于各种反射迟钝或消失，所以在护理操作中，除了按照一般口腔护理外，还要注意：①口腔护理时首先检查假牙是否已经取下。②选用血管钳比镊子持物牢固。③在操作中使用开口器和压舌板时动作要轻，避免不必要的损伤。对痂皮脱落部分用小剪刀剪除，避免组织损伤。④清洗口腔所用棉球使用前后必须点数，防止遗留于病人口腔内。⑤棉球醮水不宜过多，防误吸。

2.口腔护理常用的药物

（1）昏迷病人常见致病菌有：肺炎杆菌、变形杆菌、甲型链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。细菌敏感度测验一般对庆大霉素敏感，其次为卡那霉素。

（2）铜绿假单胞菌感染用0.1%醋酸擦洗和喷雾。口臭严重或口腔内有血迹的病人用1%～3%双氧水效果好。

（3）霉菌感染病人可于清洁口腔后，涂制霉菌素油膏，并有全身感染时需同时口服制霉菌素。

（4）口腔溃疡或糜烂并发细菌感染时可用2%龙胆紫、冰硼散等；牙龈出血时局部可涂1%碘甘油；全身用维生素C口服或注射。口唇干裂时涂甘油或石蜡油。张口呼吸的病人，为避免口腔黏膜干燥需敷盖两层湿纱布。

（5）双花漱口液…… 三、体位引流

（一）姿势：要作体位引流，首先要明确肺部感染的部位。可以通过胸部X光，听诊判断。

1、左侧肺部感染向右侧翻身引流；右侧肺部感染向左侧翻身引流。 2、肺部感染部位决定患者的体位：左、右肺上叶肺尖段的引流：半坐位；左肺上叶下段的引流：头低脚高位，床尾抬高40cm，向右侧卧位；右肺中叶段的引流：头低脚高位，床尾抬高40cm，向左侧卧位；左肺下叶后底段的引流：头低脚高位，床尾抬高50cm，向右侧卧位；右肺下叶前底段与中底段的引流：头低脚高位，床尾抬高50cm，向左侧卧位。

（二）方法：体位引流配合背部叩击，震颤等胸部手法治疗，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，使分泌物易于咳出或吸出。

1、叩击法前面已述

在胸背部有力的叩击痰液聚积部位，借以振荡气道内的分泌物，而利于排出。每次叩击3-5分钟。

2、震颤

将手指伸直并拢平放在痰液聚积部位，请患者深吸气后，当他慢慢吐气时，以快速收缩和放松手及肩部肌肉来震动其肩部（手肘需伸直），当吸气时停止，

呼气时又开始，如此重覆数次。通过手的快速震动，增加吐气的速度，以此震落分泌物。注意：勿在脊椎、胸骨处施行；勿超过胸腔范围。

（三）注意事项

1、禁止在饭后立即施行体位引流，通常可在睡前、饭前或饭后2小时做，以免病人呕吐或不适。

2、引流时间采用渐进式，刚开始维持3-5分钟，再逐渐延长至10-20分钟。每日2次体位引流。

3、体位引流时随时注意病人脸色（如苍白、发绀），呼吸（如：呼吸困难、呼吸过快或过慢），脉博（如：心悸、心搏地过慢）等，有异样时应立即停止。

4、如果患者有颅内压升高或严重心脏病时，不可采用头低脚高位。 三、管道、管线的管理 （一）管道管理

方法：做重危病人护理时，一定要有临床经验、有责任心的护士在场并指导各项操作。由专人管理管道。先要理清、理顺重危病人身上的管道，在翻身擦浴、背部护理、体位引流时，尽量将管道移到翻身侧。确实个别管道不能移动或不方便移动，如漂浮导管血流动力学监测系统，有创动脉压监测系统等，也要将该管道留有一定长度至翻身侧，切勿牵拉、脱落。护理完一个病人后再次检查重危病人身上的管道，注意随时观察各管道通畅情况，并作好记录。

（二）管线管理

随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、SPO2监测外还有有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将重危病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈法固定好，轻压在床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证监测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁

护 理 部 2009年5月