被谈话人： 性别： 班级： 学号：
谈话人： 记录人：
谈话地点： 时间： 年 月 日
谈话内容：
（应告知学生作出处理的事实、理由和依据，以及学生依法享有陈述和申辩的权利）
谈话人、被谈话人手与签字:
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