电气第一种工作票样本

1.工作负责人（监护人）： 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）

共 人。 3.设备双重名称 4工作任务 工作内容 5.计划工作时间

自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6.安全措施（必要时可附页绘图说明）

工作票签发人 签发日期： 年 月 日 7.收到工作票时间 年 月 日 时 分

值班负责人签名 工作负责人签名 8. 工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 9.工作负责人变动情况

原工作负责人 离去，变更 分工作负责人 工作票签发人 年 月 日 时 分

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：

工作负责人签名 10.工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 11.工作终结

全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名 工作许可人签名 12.工作票终结

临时遮拦。标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。未拆除或未拉开的接地线（刀闸） ，共 组，以汇报值长。

工作许可人签名 年 月 日 时 分(此时间应晚于工作终结时间) 13.备注

⑴指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） ⑵其他事项