Q/NMXS-HSE-CX-JL30 许可证编号：
动火单位动火区域动火位置附JSA附安全作业计划书
是□
否□
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。
是□
二级□
否□
动火工作内容说明：
动火一级□三级级别□其他附件（包括图）动火申请人签字： 年 月本许可证有效期限：从 年 月 日 时 至 年 月 日 时动火作业人（签字）动火作业单位监护人（签字）动火单位监护人（签字）动火作业类型：□焊接□气割□切割□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□捶击 □使用非防爆电器设备 □使用内燃发动机设备 □其他特种作业□其它 □其它 □其它可能产生的危害因素：□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 其它：□ □ □ □安全检查内容确认（符合“√”不符合“×”）
□设备已排空、置换、吹扫 □动火区域可燃物已清除 □消防设备准备妥当□设备已有效隔离 □动火区域通风已合格 □消防监护到位
□需要其他特种人员作业许可证 □设备机具、检测仪器符合要求 □动火区域已设置围栏和标识□动火监测/监护人已到位 □人员培训合格 □气体检测合格□个人防护装备齐全 □其他应急设施和人员已到位 □特种作业人员持证□窖井、沟渠等已隔离 □其它 □其它 气体检测：测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL%测试人
注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）：
我已经组织相关人员对本许可证的相关文件进行审核，符合动火管理程序要求。因此，我同意本许可证规定的动火方案，并对本次动火安全负责，同时，确定本单位 为本许可证现场批准人，对现场进行审核，按要求批准动火作业。审核负责人签字：
日期： 年 月 日 时
许可证书面审核
1
我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理程序的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。
许可证批准人签字：
现场批准日期： 年 月 日 时
申请人签字：动火单位负责人签字 年 月 日年月
日本许可证是否可以延期 □是 □否 如果是，最多延期次数： 次本许可证最长延期至： 年 月 日 时
许可证延期本许可证最长延期至： 年 月 日 时
动火申请人：动火批准人日期：日期：时间：时间：动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止
动火申请人：动火批准人：许可证终止动火作业许可证。
动火结束时间：终止时间：终止时间：
日期：日期：
因以下原因，此许可证取消：提出人：
批准人：许可证取消
年月
日 时
其它记载
2
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