住院病历质量评价标准

检查内容 质量要求 ① 项目填写齐全，空格项目画斜线 ② 中、西诊断准确，病名规范 包括姓名、性别、年龄等11项 应得分 4分 1分 评价标准 病案首页 一般项目 缺项或错填每处扣0。2分 缺一项扣0。2分 主诉① 规范正确、重点突出、简明扼要 ② 反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断 2分 不规范扣2分 不简明扣1分 不能导致第一诊断扣2分 现病入院

史 史 史 史 史 记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体，语言符合医学用语，要求按时间顺序书写 ① 起病情况：发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 ② 主要症状、特点及演变情况:准确具体的描述症状的发生、发展及变化 ③ 伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主证的关系 ④ 疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号.入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出 ⑤ 结合中医“十问”，记录患者目前症状、饮食、睡眠情况及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 ⑥ 与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病，应分段记录 既往 回顾既往健康状况和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史等 记录患者重要个人史 结婚年龄、配偶情况 女性患者经带胎产情况 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况 3分 1分 1分 1分 有遗漏每项扣1分 记录错误每项扣1分 遗漏重要个人史扣1分 每缺一项扣0.2分 记录错误扣1分 有遗漏每项扣0.5分 遗漏重要体征、相关阴性记录系统条理 体征及检查结果每处扣28分 分 缺乏条理性扣1分 体征记录错误每处扣2分 专科检查应记录未记录扣2分 1

8分 与主诉不一致扣5分 缺乏条理性扣3分 记录内容欠准确扣2分 有伴随症状未记录扣1分 未结合中医“十问\"记录扣2分 有仍需治疗的其他疾病未记录扣2分 记录 个人婚育家族体格检查无遗漏重要体征 无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 必须书写专科检查的科别应有专科检查 中医病历质量评价标准（续表） 检查内容 辅助质 量 要 求 入院时已获得的与本次疾病相关的重要检查结果（含外院检查结应得分 1分 评 价 标 准 入院记录检查 果） 无记录或记录错误扣1分 诊断不规范扣1分 病程记录 初步诊断包括中、西医双重诊断 如有修正、确定、补充诊断,写在初步诊断的左下方,并签上姓名及诊断日期 诊断规范完整，主次分明 按时间、内容、签名顺序记录 1分 4基本要求 每页应标记页码 ① 病例特点应包含主诉、现病史、生命体征、一般情况及心肺体征、有诊断或鉴别诊断意义的阳性或阴性体征，已经取得的辅 如有修正、确定、补充诊诊断错误扣4分 一项不符合要求扣1分 未能全面反映病例特点扣3分 诊断及鉴别诊断依据不充分扣3分 CD型病例缺鉴别诊断扣2分 诊断不规范扣3分 诊疗计划不符合病情扣2分 检查全部病程记录综合评价 新开医嘱或停用医嘱未记录每处扣3分 使用中成药不辩证或更改方药未说明理由每处扣2分 中药理法方药不一致或使用西药无明确指征及依据每处扣5分 重要检查结果回报未分析每处扣2分 应记录未记录或记录不全一般患者每处扣2分，危急重症患者每处扣5分 缺特殊件、特殊治疗记录每项次扣3分 缺抢救记录扣3分 缺第五项中所列其他记录每项扣2分 记录不合符要求每处扣1分 2 分 断未记录扣1分 首次病程记录助检查结果.重点突出，简明扼要 ② CD型病例必须有鉴别诊断 ③ 诊断依据、鉴别诊断思路清晰，条理分明，依据充分、完整,与病历资料相一致 ④ 入院诊断含中、西医双重诊断,诊断规范，主次分明 ⑤ 诊疗计划有针对性，符合病情；调摄护理、饮食宜忌符合病情需要 ① 按规定格式、规定时限记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果,新开医嘱、停用医嘱及其依据 ② 治法、方药变化应用中医临床辩证思维方法，对病情演变的病机作出分析,理法方药要一致 ③ 各项检查的汇报结果,以及前后对比变化及其分析等 ④ 原诊断的修改、新诊断的确定,应说明理由 ⑤ 记录患者情志变化，与患者及其家属、单位领导的谈话内容，签署各类知情同意书 ⑥ 记录上级医师查房时对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见,并由上级医师签名确认 ⑦ 会诊意见应有记录 ⑧ 入院后、手术后的前三天至少每日记录一次；危急重症患者病情变化随时记录，其中病危患者每日不少于一次，病重患者每两日不少于一次 ① 手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况有第一助手书写，术者签名。详细记录手术日期、术前诊断、术中诊断、手28分 15分 日常病程记录其他记录术名称、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理 ② 麻醉记录符合要求 ③ 特殊检查、特殊治疗应记录目的、经过、患者的反应并交代注意事项，需有患者或家属签署同意书 ④ 抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，未能及时完成的，应在 6分

中医病历质量评价标准（续表） 检查内容 质 量 要 求 抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明 应得分 评 价 标 准 病程记录其他记录⑤ 手术护理记录、会诊记录、病例讨论记录(包括急、危、重症、疑难病例,术前、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记录(包括术前小结、阶段小结、记录、记录、转出记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等）符合要求 ① 上级医师首次查房应当于患者入院48小时内完成,日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 ② 及时指导下级医师对患者的诊断与治疗 ③ 上级医师查房后应签名确认 ① 医嘱由医师用蓝黑墨水笔书写，无处方权医师书写医嘱时，应由上级医师审查并签全名 ② 医嘱有长期医嘱及临时医嘱之分，分别书写在相应的医嘱单上 ③ 一次开出多项医嘱时，医生应在医嘱的最后一行签全名 ④ 书写医嘱时，紧靠时间线书写，一行不够书写时，下行应缩进一个字，各行左侧一律平齐。药物名称、计量、用法、时间第医嘱未签名或签名不符合要求扣0。5分 医嘱有涂改、刀刮现象每处扣0.5分 4未及时整理长期医嘱扣遗嘱书写不规范每处扣0.5分 电子医嘱为覆盖签名每处扣0.2分 分 0.5分 8分 未及时查房扣4分 指导作用不明显扣3分 未签名每处扣1分

上级医师查房 医一个字的排列应分别成四条直线 ⑤ 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消\"字样并签名 ⑥ 需做过敏试验的药物，应将过敏试验的医嘱书写在临时医嘱单上，如为免试，则在长期医嘱单的该医嘱下一行使用时间的位置用蓝黑墨水笔写“免试” ⑦ 一页之中如遇新的年度开始，应填写年、月、日 ⑧ 长期医嘱内容超过两张时应及时整改 ⑨ 电子医嘱应覆盖签名 ① 院内感染屋漏报 ② 各种检查报告单书写规范,检查报告无丢失，按顺序呈阶梯状粘贴，并记录结果 嘱院内感染漏报扣2分 报告单遗失每张扣2分 报告单粘贴不规范每张扣40.5分 医师签名遗漏或不规范每处扣0。5分 有刀刮涂改现象扣4分 分 顺序排列错误扣1分 其他① 医师签名应清晰易认 ② 卷面整洁,无刀刮涂改 ③ 病历各项记录按顺序排列装订 ④ 正确使用专业术语 3