15例穿孔阑尾炎术后近期并发症再开腹手术原因分析

２０１１年２月第９卷第６期　２．１肺及纵隔ＣＴ图像判读情况　本组研究对象的受检者中，发现病变的有８２例。左肺上叶尖后段　陈旧性病变１Ｏ例；双下肺少许炎症１０例，右肺下叶陈旧性纤维索条　合并少许感染６例；肺结核１０例；右肺中叶结节，考虑陈旧性病变１Ｏ　例；纵隔内淋巴结钙化８例，两肺多发肺大泡８例；左肺下叶后基底段　细小陈旧病灶，左侧胸膜局灶性轻度粘连４例；双肺多发胸膜下小结　节，可疑陈旧性病变２例；左肺下叶背段及下舌段小肺大泡形成２例；　双下肺胸膜增厚８例，右侧气胸并少量积液，右肺水平叶间裂胸膜肥　厚４例。　・临床研究・　９５　在的对比度和对ｘ射线的低吸收率，因此，图像噪声一定程度的增加　并不影响对肺组织细微结构的分辨病变所常见的各种肺微细结构改变　的显示，因而可以获得足够的诊断与鉴别信息。　本组研究表明，采用的低剂量（１２０ｋＶ，２０－－－５０ｍＡ）进行的２２８例受　检者中，主动脉弓以上的图像，由于肩胛骨等因素的影响产生噪声，但　不影响观察肺部结构与对肺部疾病进行诊断，与文献报道一致。　ＧＥ１　６层高速螺旋ＣＴ机，一次曝光可以得到１６　Ｘ　Ｏ．６２５ｍｍ，　ｌ６×１．２５ｒａｍ，８　Ｘ　１．２５ｍｍ等多种模式的图像，真正实现亚毫米　（０．６２５ｍｍ）成像。在临床上广泛应用，全身任何部位均可以做１６层　高速螺旋ＣＴ检查。具体来说，颅脑（脑血管、肿瘤、外伤、感染性疾　病等），腹部及盆腔（肝、胆囊、胰腺、脾脏、肠管、泌尿生殖系统　等），脊柱四肢（骨性结构、椎间盘、股骨头、膝关节等）。　剂量降　２．２受检者接受照射剂量情况　在其他条件不变的情况下，减小毫安降低照射剂量（表ｉ）。　表ｌ　受检者所接受射线的照射剂量情况　ＣＴＤＩＶＯＬ低／常规剂剂量降低ＤＬＰ（ｍＧｙ・低／常规剂…　同时也可用于特殊临床检查，比如：心血像及分析技术、高级肺　（ｍＧｙ）　量（％）　（％）　ｃｍ）　量（％）　低（％）　结节分析技术、ＣＴ各脏器灌注及肿瘤分析、结肠ＣＴ成像技术、高级　血管分析技术、多域值彩色容积再现分析技术等。　本组研究证明，ｌ６层螺旋ＣＴ／ｂ毫安低剂量检查可进行回顾性重建　ｌ６层螺旋ＣＴ的优势是具有强大的重建功能。扫描结束后，受检者离开　扫描室，技师发现病变，可将病变部位减薄，摄片。有时在医师写报告　时，若发现病变都可以进行减薄或进行多层面重建，重建的冠状位与矢　３讨论　状位图像，病变显示清楚，低毫安并不影响重建图像和对疾病的诊断。　本组研究对象的受检者中，发现病变的有８２例，表明ＧＥｌ６层螺旋　ｃＴ低剂量肺部体检临床效果是明显的。总之，ｌ６层高速螺旋ＣＴ机以　美国ＧＥｌ６层螺旋ＣＴ，是目前世界上比较先进的影像设备，　最薄，最佳的采集层厚为０．６２５ｍｍ，采集时间一般为０．５ｓ（全周扫　描）。同普通螺旋ＣＴ机相比其主要的优越性有：①提高了扫描速度，　缩短了扫描时间，减少运动性伪影，针对儿童、创伤性患者、急症重　其卓越的品质已经获得了临床的认可，其在短时间内可以获得的数百　幅高分辨率薄层。ＣＴ图像以及实时的失、冠状面重建图像将可大大减　少病变的漏诊　基于上述优势，我们认为，从放射实践的最优化原则出发，ＧＥｌ６　危患者的检查十分有利；②减少扫描层厚，增加了扫描范围，可进行　任意平面成像、多层面重建及三维显示，③提高了时间分辨率，使得　运动器官可更好地显示，④减少了患者的幅射剂量。从诊断到疾病预　防，ｌ６层螺旋ＣＴ改变了传统的ＣＴ功能，拓展了ＣＴ的应用前景。该ＣＴ　还配备了多项特殊功能软件，如ｃＴ血管造影、仿真内镜技术、心脏功　层螺旋ｃＴ小毫安低剂量肺部普查值得积极倡导和大力推广，我们从事　放射工作的技师有责任把患者的防护做得更好。　参考文献　［１］费军，张朝利，王宗烨等．早期肺癌的低剂量螺旋ＣＴ筛选［Ｊ］．放射　学实践，２００５，２Ｏ（４）：２９８－３００．　［２】商雪林，马飞勇，何瑾等．多层螺旋ＣＴ图像重建技术的应用与探　能软件包、ＣＴ功能成像即灌注成像、三维立体重建、ＣＴ肺结节评估　分析等。　有文献报道，采用小毫安低剂量扫描可使图像产生一定程度的噪　声，图像噪声的增加会引起图像的密度分辨率降低，肺组织是人体内　索［Ｊ］．医疗卫生装备，２００６，２７（４）：５２－５４．　［３】陈惠根，刘玉娥．胸部影像学漏诊的原因与对策［Ｊ】．实用临床医　学，２０１０，１　１（１）：８４．８５．　含气脏器，含气的肺组织具有极佳的对比度，各种细微结构如肺泡　壁、小叶间隔等与肺泡腔内的气体具有足够的密度差别，有天然的内　１　５例穿孔阑尾炎术后近期并发症再开腹手术原因分析　石　成　（湖南省花垣县人民医院，湖南花垣４１６４００）　【摘要】目的探讨穿孔性阑尾炎术后近期并发症再开腹手术的原因与预防。方法回顾花垣县人民医院收治１５例阑尾炎术后并发症再开腹　手术的临床资料分析。结果本组病例均获得痊愈。结论阑尾炎术后并发症再开腹的原因可避免。　【关键词】穿孔性阑尾炎；术后并发症；再开腹手术　中图分类号：Ｒ６５６．８　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１１）０６—００９５—０２　阑尾炎是临床上最常见的急腹症，阑尾切除术是普外科医师最常　做的手术之一。阑尾切除术后出现的各种并发症为１０％￣１５％，这些并　者威胁患者生命Ⅲ。花垣县人民医院１９９４年１月￣２ｏｏ７年１２月共收治１５　例阑尾炎术后再开腹手术患者，治疗效果满意，现报道如下。　发症轻者对患者造成身心痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，严重　１临床资料　９６　・临床研究・　１．１资料　本组１５病例中男性１１例，女性４例，最小年龄７岁１例，最大５２岁　１例。其他均为年龄２４￣４７岁的青年患者。病例来源：外院转入９例，　花垣县人民医院６例。腹腔脓肿１３例，其中遗留粪石７例；术后出血ｌ　例，术后粘连性肠梗阻１例。该组病例术后均诊断为急性阑尾炎并穿　孔，腹膜炎，术后放置引流管６例。　１．２临床表现及诊断　本组１３例腹腔脓肿患者均在术后５－１２ｄ，￣，现发热、腹胀腹痛、恶　心呕吐及直肠刺激症状、膀胱刺激症状、局限性腹膜炎体征。Ｂ超检　查有助于诊断和定位：９ｆｆＪｔ为盆腔脓肿，２例髂窝脓肿，２１ＹＪＩ为肠间隙　脓肿。出血１例为术后１８ｈ出现失血性休克症状，腹穿出不凝固血后　确诊。ｌ例肠梗阻均有典型的肠梗阻症状和体征，经过非手术治疗无　效。１例患儿术后４ｄ高热、腹痛、腹胀未缓解，引流管堵塞，转入花　垣县人民医院时合并感染性休克、肾功能不全、肠梗阻、切口感染等　并发症，病情危重。　２治疗与结果　２．１治疗方法　本组病例中ｌ４例均术前诊断明确，１３例腹腔脓肿在非手术治疗无　效后剖腹探查术，术中充分吸出脓液、清除粪石、脓苔、坏死组织，　其中７例清除残留粪石，术中均置入引流管。１例肠梗阻术中发现为回　肠、回盲部，大网膜和切口形成粘连性包块，中间有坏死组织，回肠　因粘连多处成角后狭窄梗阻，给以粘连松解、坏死组织清除、肠减　压、低分子右旋糖酐清洗腹腔、置人引流管。１例出血患者系阑尾动　脉结扎线滑脱所致，重结扎阑尾动脉、清除血肿并引流。１例病危患　儿术中见腹腔大量恶臭脓液、脓苔，肠管充血、水肿、扩张，回盲部　位置近于肝下，阑尾体尾部坏疽、溃烂、溶解消失、腹腔髂窝遗留粪　石。给以吸净脓液、清除脓苔、切除阑尾、充分腹腔引流等处理。术　后给予抗感染、补液、充分引流处理。　２．２结果　本组病例术后痊愈，未出现新的并发症。危重患儿因病情重，　再手术前并发症多、营养不良、恢复慢，术后１０ｄ原切ＶＩ　ＩＩ期清创缝　合，１５ｄ拨引流管，住院２２ｄ；其余１４例恢复良好，３￣５ｄ拨引流管，住　院７－１４ｄ。　３讨论　阑尾炎是常见病、多发病，在临床中相对容易作出正确的诊断和　处理，其手术常不被重视。事实上，并非所有的阑尾炎病例均易于处　理，因处理不当而致再手术者时有发生＿２＿。　３．１重视阑尾炎早期诊断和急诊手术　急性阑尾炎多数情况下是阑尾腔内先有梗阻存在，致梗阻远端的　腔内压增高而阑尾壁的血运因此受阻，细菌然后随之侵入阑尾壁内　引起急性阑尾炎口】。阑尾炎根据病史和腹痛特点及仔细的体格检查一　般较容易得出诊断，由于术前很难作出确切的阑尾炎病理定性，保守　治疗很可能难以控制炎症而发生阑尾穿孔，形成阑尾周围脓肿和弥漫　性腹膜炎等并发症，增加手术难度。如果术前处理不当，延误手术时　间，急性阑尾炎可演变为穿孔性阑尾炎并腹膜炎及阑尾周围脓肿，则　术后并发症的机会大大增加。特别是小孩阑尾炎和老年性阑尾炎有进　展快、易穿孔的特点，更应重视早期诊断和手术。故阑尾炎一旦确　诊，患者无手术禁忌证均应尽早手术。本组病例中有５例与未早期手　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１　１，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．６　术可能有关。　３．２重视穿孔性阑尾炎合并腹膜炎的手术　化脓性阑尾炎、坏死性阑尾炎由于阑尾管腔的堵塞容易形成穿　孔、粪漏、粪石落入腹腔，迅速进展为化脓性腹膜炎，腹腔脓肿。如　果手术中处理不当，脓液，坏死组织清除不彻底，遗留粪石，术后未　引流或引流不充分，难免形成脓肿，术后抗感染对于较大脓肿不一定　有效，需要再手术治疗。故此类手术应由有经验的普外科医师操作，　避免因追求过于微创，使术中清腹不彻底，引流管放置部位不正确而　引流不充分。本组病例中有７例遗留粪石，说明术中清腹方法存在重　大缺陷。可见，遗留在腹腔的带菌粪石为中心局部感染并逐渐形成脓　肿，是手术后出现腹腔脓肿的重要原因。１例患儿术中竟然未找到阑　尾进行切除，仅仅作盆腔引流处理而结束手术系无经验的乡镇年轻医　师所为。　３．３严格掌握阑尾周围脓肿的手术指征和手术方法　阑尾周围脓肿是急性阑尾炎在其病变过程中形成的炎性包块，多　在阑尾发炎后４８￣７２ｈ形成，是炎症扩散和机体防御反应的结果　根　据病程和仔细的体格检查，阑尾周围脓肿也较易得出正确诊断。阑尾　周围脓肿一旦形成，治疗应以保守疗法为主，绝大多数阑尾周围脓肿　是可以治好的。手术适应证：①保守治疗疗效不佳，病情有恶化现象　者；②儿童或老年人阑尾周围脓肿；③诊断不能肯定的阑尾周围脓　肿；④脓肿有破溃危险或已有全腹膜炎者”】。术前因不了解阑尾周围　脓肿已经形成而冒然手术，因严重的组织粘连、水肿、易脆，术中容　易出血术野不清，操作困难，可能引起脓肿流入其他腹腔部位，阑尾　系膜动脉不易正确找到或结扎失败，坏死组织难以完整清除，术后更　容易出现出血、粘连、脓肿等并发症。正确的处理应该是进行简单的　脓肿引流术即可。本组病例中，术后肠梗阻和腹腔出血各ｌ例均出现　在阑尾周围脓肿术后，术前诊断为急性阑尾炎并腹膜炎，而术中诊断　为穿孔性阑尾炎并阑尾周围脓肿。　３．４合理应用抗生素和术后护理　穿孔性阑尾炎病情一般较急、病情进展快，多为革兰阴性混合细　菌感染。术后应以第三代头孢类抗生素为主的联合用药或根据细菌培　养加药敏选用合理抗生素，采取半坐卧位，早期床下活动，促进胃肠　蠕动，保持引流管的通畅的术后护理办法。体质差的患者如术后处理　不当则可能出现感染控制不力，引流不畅，加之术中处理不到位，患　者容易出现腹腔脓肿，肠粘连甚至肠梗阻等并发症。　总之，穿孔性阑尾炎术后出现腹腔脓肿、出血而再手术的严重并　发症，与术者对穿孔性阑尾炎病因、病情进展和演变过程认识不足，　对其并发症重视不够，手术指针征把握不严，术中操作不当密切相　关。重视阑尾炎早期诊断和手术，正确把握的阑尾周围脓肿的手术指　征，合理恰当的手术方法，由有经验的手术医师或上级医师操作，是　可以避免此类手术并发症的发生的。　参考文献　【１］武正炎．普通外科手术并发症预防与处理［Ｊ］．２版．人民军医出版　社，２００７：２７８—２７９．　［２】汪志静．阑尾炎术后近期再手术６例分析［Ｊ］．腹部外科，２００５，１８　（１）：５Ｏ一５１．　［３］　张启瑜．钱礼腹部外科学［Ｍ】．人民卫生出版社，２００６：４０４・４０５．　［４】张启瑜．钱礼腹部外科学［Ｍ】．人民卫生出版社，２００６：４１８－４１９．