房屋市政工程质量安全事故快报表

房屋市政工程质量安全事故快报表

填报单位: (盖章) 报告日期:

事 故 基 本 信 息 序 号 *天气气候 *事故发生时间 *事故发生地点 *发生区域类型 *事故类型 *发生地域类型 *事故发生部位 事故简要经过原因初步分析 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 工程规模 （平方米/延米） *结构类型 *工程性质 *工程专业 工程造价 （万元） *形象进度 投资主体 - 1 -

本工程第 几次事故 开工日期 基本建设程序履行情况 承包形式 计划竣工日期 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 负责该工程安全 生产监管单位 *建设单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 *监理单位名称 *总监理工程师 *监理单位法定 代表人 负责该工程 质量监管单位 资质证书资质 编号 等级 资质证书资质 编号 等级 资质证书资质 编号 等级 资质证书资质 编号 等级 注册证书资质 编号 等级 *建设单位现场 负责人 施工总承包单位 *名 称 资质 等级 企业 性质 资质证书编号 *法定代表人 安全生产许可证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 企业注册地 省 市 *项目经理姓名 *专职安全人员 姓名 本年度第几次 事故 - 2 -

专业施工分包单位 *名 称 资质 等级 企业 性质 资质证书编号 *法定代表人 安全生产许可证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 企业注册地 劳务承包 省 市 *项目经理姓名 专职安全人员 姓名 本年度第几次 事故 *名 称 资质 等级 安全生产许可证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 企业注册地 事故人员伤亡情况 企业 性质 资质证书编号 法定代表人 省 市 项目经理姓名 专职安全人员 姓名 本年度第几次 事故 *死亡人员数量（人） 施工人员总人数 人数 非施工人员人数 *重伤人员数量（人） 施工人员 总人数 人数 非施工人员 人数 施工伤亡人员情况 - 3 -

性姓名 别 年龄 工种 用工 形式 文化 程度 从业时间 承包 伤亡情况 形式 备注：加*的项目为必填项。

- 4 -