中医内科临床诊疗指南——硬皮病

1 范围

本指南提出了硬皮病的诊断、辨证论治、其他疗法、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以上人群硬皮病的诊断和防治。

本指南适合中医科、风湿免疫科、皮肤科等相关临床医师使用。

[1-2]

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

硬皮病（系统性硬化症）systemic sclerosis。

硬皮病临床上以皮肤增厚和纤维化为特征，除皮肤受累外，它也可影心、肺肾、消化道等，具有广泛的纤维硬化性病变和明显的微循环障碍。作为一种自身免疫病，往往伴抗核抗体、抗着丝点抗体、抗Scl-70等自身抗体，皮肤活检见真皮胶原纤维增多、T细胞大量聚集。其病因及发病机制尚不明确，临床上以30-50岁多见，女性是男性的3-4倍。在我国，硬皮病的患病率仅次于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮而居结缔组织病的第3位。祖国医学尚无“硬皮病”这一病名，因本病临床表现复杂，根据其皮肤改变、肌肉、关节病变、雷诺现象及肺部病变等，符合古籍中“皮痹”范畴。

3 临床诊断 3.1 西医诊断

硬皮病的西医诊断参考1980年美国风湿病学会(ACR)提出的SSc分类标准及2013年ACR/EULAR诊断分类标准[4-5]。

3.2 中医诊断 3.2.1病名诊断

皮痹是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬、萎缩为主要症状的一种病症。 3.2.2 证候诊断

根据皮痹发生发展特点，借鉴各医家诊治皮痹的经验，结合观察到皮痹患者的四诊信息，参照中华中医药管理局2012年制定的《皮痹》诊疗指南，对皮痹进行以下辨证分型。 3.2.2.1 寒湿痹阻证

皮肤浮肿，皮纹消失，紧张变厚，按之无凹陷，颜色苍白或黄褐，表面温度偏低，自我感觉刺痛或麻木，肢端青紫、苍白，遇寒冷或情绪激动时加剧。伴有关节痛，月经不调，经来腹痛，经血紫暗，畏寒肢冷。舌紫暗苔薄白，脉濡细。 3.2.2.2 瘀血阻滞证

肌肉萎缩，毛孔消失，皮肤深褐色，有蜡样光泽，时有针刺感，不能用手指捏起，皮损处色素加深，或夹有色素减退斑，伴有肌肤甲错，毛发干枯脱落，面部表情呆板，眼睑、口部张合受限制，手指屈伸困难，女性月经量少夹有血块，闭经，口唇青紫，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉怒张，苔薄，脉细涩。 3.2.2.3 肺脾气虚证

皮肤如革、干燥，甚至皮肤萎缩，皮纹消失，毛发脱落。伴疲倦乏力，体重减轻，纳差，

[2,6-12]

[3]

1

便溏。舌胖淡嫩，边有齿印，苔薄白，脉细弱或沉缓。 3.2.2.4 脾肾阳虚证

多见于局限性皮痹萎缩期、系统性皮痹后期，表情淡漠，呈假面具样，鼻尖如削，口唇变薄，颜色灰白，周围有放射状沟纹，牙龈萎缩，齿根外露，松弛容易脱落，胸部皮肤坚硬，状如披甲，呼吸受限，手如鸟爪，骨节隆起，出现溃疡，关节强直，活动困难。常伴有畏寒肢冷无汗，纳呆，吞咽不畅，便溏，胸闷心悸，头晕目眩，腰膝酸软，神疲劳倦，夜尿频繁，遗精阳痿或妇女月经涩滞或闭经，舌淡胖有齿印，苔薄，脉沉紧，或迟缓，或沉细无力。 3.3 中医鉴别诊断 3.3.1 肌痹

肌痹病位主要在肌肉，表现为肌肉疼痛无力，四肢痿软，但吴皮肤肿胀、坚硬等表现。 3.3.2 脉痹

两者均有指端变白变紫，严重者指端坏疽，但脉痹皮肤红肿硬结，多由下肢开始。 4 临床治疗与推荐建议

4.1 治疗原则

硬皮病以正气亏虚，瘀阻脉络为特点，治以扶正祛邪为则，治法有祛风除湿、健脾益肺、温阳补肾、活血化瘀，酌选理气疏肝、祛痰化湿、软坚散结、清热解毒、搜风通络等。同时可配合中药熏蒸、针灸等综合治疗。本病需长期用药，难短期见效，临床上应早诊断、早治疗、坚持治疗。皮痹患者必要时可配合皮质类固醇激素、免疫抑制剂、抑制纤维合成药等治疗。 4.2 辨证论治

[6-8]

4.2.1 寒湿痹阻证

病机：寒湿之邪，痹阻脉络。 治法：散寒除湿，温经通络。

主方：独活寄生汤(《备急千金要方》) 合当归四逆汤《伤寒论》加减。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

常用药：羌活、独活、麻黄、炮姜、当归、丹参、川芎、白芥子、桂枝、秦艽、威灵仙、桑寄生、熟地、细辛、芍药、通草、炙甘草等。

[9-11]

4.2.2 瘀血阻滞证

病机：气滞血瘀，血行滞涩。 治法：活血化瘀，通络除痹。

主方：桃红四物汤(《医林改错》)或身痛逐瘀汤加减。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

常用药：生黄芪、桃仁、红花、川芎、熟地、当归、鸡血藤、枳壳、郁金、穿山甲、三棱、莪术等。

加减：吞咽不利或胸闷咳嗽，偏痰湿阻络者，治宜祛痰活血通络，方用四物汤合导痰汤加减。

[12-13]

4.2.3 肺脾气虚证

病机：正虚邪侵，皮络绌急。 治法：健脾益肺，活血通络。

主方：参苓白术散(《太平惠民和剂局方》) 或补中益气汤加减。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、桂枝、白芍、当归、大枣、丹参等。

2

加减：咳嗽、胸闷、气促痰湿壅肺者，选加橘络、浙贝母、百部、紫菀；神疲乏力，心悸气短，头昏肢凉，证属气血两虚者，方用十全大补汤加减。

[6-8、10、15]

4.2.4 脾肾阳虚证

病机：阳虚寒凝，脉络失养。 治法：补益脾肾，温阳散寒。

主方：阳和汤(《外科证治全生集》) 合右归丸（《景岳全书》）加减。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

常用药：熟地、附子、肉桂、鹿角胶、白芥子、炮姜炭、杜仲、菟丝子、枸杞子、山茱萸、丹参、赤芍、鸡血藤、白术、山药、当归、茯苓等。

加减：腰膝酸软者，酌加炙狗脊、续断；纳呆者，选加山楂、鸡内金、焦神曲；腹胀便溏者，选加木香( 后下) 、炮姜、砂仁( 后下) ；大便干结者，选加生何首乌、全瓜蒌、肉苁蓉；阳痿遗精者，加巴戟天、五味子；月经紊乱者，加益母草、红花、川芎。 4.3 中成药

4.3.1 口服中成药

[16]

4.3.1.1 雷公藤多苷片

药物组成：雷公藤多苷。 功效：通络除痹，活血化瘀。 主治：硬皮病各期。 用法：雷公藤中提取物，10-20mg每次，日3次，温水送服。（证据分级：IIb，推荐强度：有选择性的推荐）

[17-18]

4.3.1.2 右归丸

药物组成：熟地、炒山药、枸杞子、菟丝子、杜仲、鹿角胶、山茱萸、当归、熟附子、肉桂。

功效：温补肾阳，填精益阴。 主治：硬皮病偏肾阳虚者。

用法：上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每次1丸，日3次，温水送服。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

[19]

4.3.1.3 积雪苷片

药物组成：积雪草。

功效：清热解毒，活血通络，软坚散结。 主治：硬皮病各期。

用法：在积雪草中提取积苷，制成片剂，每片含积雪苷6mg，每次服4片，每日3次。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

4.3.1.4 正清风痛宁缓释片：每次2片，每日2次。（证据级别：专家共识） 4.3.2 中药注射剂

[20-21]

丹参注射液药物组成：每毫升相当于丹参、降香各1g。 功效：活血通络。 主治：硬皮病各期。

用法：以本品8~16ml加入5%葡萄糖液100-150ml滴注，每日1次，本品使用后需使用0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第二种药物。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

4.4 其他治法：

[22-23]

4.4.1 熏洗治疗

可选用补气温肾、温经散寒、祛风化湿、活血化瘀类中药熏洗治疗。如艾叶、红花、桂

3

枝、伸筋草、透骨草、威灵仙、赤芍等，水煎，先熏后洗，每日1次。具体用法：将药物装入纱布袋中，加水5000毫升，先浸泡30分钟，煮沸，改文火煎5分钟后，将药液倒出盆中，置患肢于药液上方熏蒸，待水温降至适宜温度（一般建议≤40℃），即以药液擦洗或浸洗患处。浸洗30分钟即可。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

[24-25]

4.4.2 针灸

针法常用穴位：局部皮损处、足三里、阳陵泉、外关、太渊、合谷（《针灸集成》、《医学纲目》、《宝鉴》、《勉学堂针灸集成》）等。毫针针刺或电针治疗，每日一次。（证据分级：IV，推荐强度：有选择性的推荐）

[10]

4.4.3 康复治疗

关节训练法包括被动运动、主动运动、辅助主动运动，对已发生挛缩的关节，应加入主动牵引、徒手牵引、持续牵引。进行训练时要注意：①确定施加外力的部位；②被动运动时要充分考虑到患者肢体的固定位置及方法；③手法要逐渐加重，并在活动受限的位置持续用力，以维持和扩大活动度，然后逐渐减力充分放松；④初起红肿期，力度要减小；⑤手法不宜粗暴，一般应在无痛范围进行。（证据分级：V，推荐强度：有选择性的推荐） 4.5 预防与调摄

硬皮病的病因及发病机制尚不明确，相关研究表明其发病可能涉及遗传、感染、环境等

[26][27]

因素。近年来提出巨细胞病毒隐性感染、长期暴露于二氧化硅、甲醛、甲苯等人群危险性增高。因此，远离危险因素，生活规律，起居有常，加强身体锻炼，增强体质以减少感染机会，手足保暖避寒，有利于硬皮病的预防。

目前尚无有效措施预防硬皮病的发生，因此，早发现、早期诊断与早治疗对本病患者极为重要。患者规律服药同时应适当功能锻炼，保持良好的体位，尽量使关节处于在功能位，以防关节挛缩发生。

4

附录A

(资料性附录) 指南质量方法学策略

A1 临床证据的检索策略

以“硬皮病”、“系统性硬化病”、“系统性硬化症”、“皮痹”作为关键词，检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库（其中中国生物医学文献数据库选用广东省中医院内网，余选用官方网站）；以“皮痹”、“肺痹”、“寒痹”、“气极”为关键词，检索中医古籍数据库；以“scleroderma”、“Systemicsclerosis”、“SSc”等为关键词，检索pubmed、embase（Embase 1988 to 2015 Week 29）、cochrane library等英文数据库。检索时限均从建库至2015年5月。根据不同的检索平台制定不同的检索策略。选择中医及中西医结合治疗性文献为评价对象，对于来自同一单位、同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文章。 根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献84篇。 A2 质量评价和证据强度

A2.1 文献质量评价

检索结果首先由文献评价小组负责排除明显不相关的文献；其次，用excel、word对资料进行收集，并确定筛选证据的标准，成立文献评价小组，对符合标准的检索结果进行评价。每篇文献的评价至少由两人进行，如果意见不一，则提请指南编写小组相关部分的负责人给予帮助解决。如果有足够的证据表明某个诊疗措施有效或无效，本指南会做出“推荐”，给出“推荐强度”、“证据级别”。但因硬皮病RCT文献少，很多治疗方案无法形成“推荐”，则只做为一般性专家推荐。本指南纳入的文献为随机对照试验，故对随机临床试验的评价：结合 Cochrane 偏倚风险评价工具评价，选出采用改良 Jaded 量表评分大于等于 3 分的文献作为指南的证据（Jaded 量表见附件1）。文献总体质量较差，Jaded 评分大于 3 分的有5篇。

A2.2 证据评价分级

参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议[传统医学证据体的构成及证据分级的建议]：

Ⅰa级：由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致。

Ⅰb级：具有足够把握度的单个随机对照试验。 Ⅱa级：半随机对照研究或队列研究。 Ⅱb级：病例对照研究。

Ⅲa级：历史性对照的病例系列。 Ⅲb级：自身前后对照的病例系列。

Ⅳ级：长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。

Ⅴ级：未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法。

5

A3 推荐强度

参见证据分级工作组提出的推荐分级[[GRADE Working Group.Grading quality of evidence and strength of recommendation.BJM，2004，(328):1490]]

推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应当使用（基于Ⅰ级证据）。

有选择性的推荐：有一定的证据支持，但不充分，在一定条件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）。

建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据）。 禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利（基于Ⅰ级证据）

指南编写小组根据证据级别提出达成小组内共识的推荐意见，意见不一致处由专人记录在案。

A4 评议和咨询过程

指南初稿形成后，通过咨询国内相关中医专家的意见（召开咨询会和问卷调查方式）最终形成指南终稿。咨询专家主要包括对治疗硬皮病擅长的中医临床专家、部分中西医结合和西医专家、中医文献学和标准化学者等。咨询内容包括：基于证据的陈述是否可接受？证据是否得到充分引用？推荐意见是否来自于证据？推荐意见是否合理？推荐的内容是否可应用于临床实践？

本指南在发表前进行为期—年的试行，工作组成员采用问卷形式对本指南的科学性、安全性和临床依从性等方面进行调查，调查对象涵盖了三级甲等医院到基层医院的医务人员，并根据反馈建议对指南进行修订。

AGREE 评测结果

包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用 AGREE 对本指南进行评价。4位专家中，2位专家指南全面评估给予强烈推荐使用，2位专家指南全面评估给予推荐使用，一致认为指南的总体质量很高，并且愿意推荐使用该指南。4位专家对指南总体评价平均分为6分，并愿意推荐使用该指南。 A5 宣传

指南出版后，拟通过专业学会、学术会议、医师培训和继续教育项目等进行进一步宣传和推广，宣传的工具可以是印制的小册子、光盘、相关书籍等。 A6 更新

本指南拟定期更新，并对指南进行定期评议。若产生新的有效干预方法，或产生证明现有干预方法有利或有弊的证据，或出现新的医疗资源时，会对其进行分析、评价后，再决定

是否对指南进行修订或及时更新。

6

参 考 文 献

[1]戴冽. 硬皮病的诊断[J]. 新医学,2004,02:126-127.

[2]中华中医药学会. 皮痹[J]. 风湿病与关节炎,2012,04:75-76.

[3]中华医学风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南,（2011年版）[S].

[4]van den Hoogen, F., et al., 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum, 2013. 65(11): p. 2737-47.

[5]杨雪等, 2013年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟系统性硬化分类标准评析. 上海医学, 2014(02): 第101-104页.

[6]杨志波主编,中医皮肤性病学,中国中医药出版社,2010年04月第1版. [7]王承德主编,实用中医风湿病学,人民卫生出版社,1996年05月第1版.

[8]陈曦,张润田,段行武.中医治疗硬皮病研究进展[J]. 中国麻风皮肤病杂志,2013,29（5）:331-333.

[9]陈可冀主编,中医内科学,中国协和医科大学出版社,2002年01月第1版. [10]娄玉钤主编,风湿病诊断治疗学，郑州大学出版社,2003年06月第1版.

[11]李咏梅,马绍尧,何川娣,冯国强. 辨证治疗50例系统性硬皮病临床总结[J]. 新中医,1998,08:39-40.

[12]皮持衡,风湿病中医治疗学,江西科学技术出版社,2001年06月第1版. [13]从络病论治系统性硬皮病417例临床观察

[14]郭刚. 从络病论治系统性硬皮病417例临床观察[J]. 辽宁中医杂志,2011,01:78-79. [15]康文娣. 阳和汤加减治疗系统性硬化症40例[J]. 中医研究,2009,05:39-40. [16]苏立德,颜纪贤. 雷公藤多苷治疗系统性硬皮病临床观察[J]. 中国中西医结合杂志,1994,04:234-235.

[17]时德廷主编,风湿病的中西医诊治,中国中医药出版社,1996年09月第1版.

[18]李慧. 中医辩证治疗系统性硬化病26例[J]. 中国民族民间医药,2009,15:61-62. [19]苏立德,李君蒂,陈顺乐. 积雪草治疗硬皮病100例临床观察[J]. 中医杂志,1985,12:32-33.

[20]朱宁,吴斌,黄发清,鲁昌宇,张晓莲,薛彬. 环磷酰胺联合复方丹参治疗系统性硬化症15例[J]. 中国中西医结合杂志,2006,11:1038-1039. [21]杨国锟,于江燕,孙然第. 薄芝、复方丹参注射液治疗局限性硬皮病8例分析[J]. 吉林医学,1999,05:297.

[22]何绍奇主编,现代医学内科学,中国医药科技出版社,1991年07月第1版

[23]朱明芳. 中药熏洗疗法配合中药口服治疗硬皮病36例临床观察[J]. 中国医师杂志,2003,02:261-262.

[24]朱秀惠,陈金亮,李永利. 针药并用治疗局限性硬皮病120例临床观察[J]. 针灸临床杂志,1997,12:14-15.

[25]闫小宁,张建荣,张彩晴,田庆,陈乐,陈璐. 针刺、艾灸结合中药热敷治疗硬皮病疗效观察[J]. 中国针灸,2013,05:403-406. [26]Halenius A, Hengel H.Human cytomegalovirus and autoimmune disease.Biomed Res Int. 2014;2014:472978.

[27]Bovenzi M1, Barbone F, Pisa FE, Della Vedova A, Betta A, Romeo

L, Tonello A, Biasi D, Caramaschi P.Scleroderma and occupational risk factors: a case-control study.G Ital Med Lav Ergon. 2003 Jul-Sep;25 Suppl(3):46-7. 附件 1 改良的Jadad评分量表

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随机序列的产生

1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2 分） 2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1 分） 3 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0 分） 随机化隐藏

1 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、 密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2 分） 2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1 分）

3 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以 及任何不能防止分组的可预测性的措施（0 分） 4 未使用（0 分） 盲法

1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2 分） 2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1 分）

3 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0 分） 撤出与退出

1 描述了撤出或退出的数目和理由（1 分） 2 未描述撤出或退出的数目或理由（0 分）

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