承包单位：监理单位：
工程名称桩号及部位项次12(mm)平3整度45678910外观检查：极值标准偏差σ(mm)IRI(m/km)最大间隙h(mm)检查项目弯拉强度(MPa)板厚度代表值规定值或允许偏差检验结果施工时间检验时间检验结果附表代码备注合 同 段：工程编号：
抗滑构造深度(mm)相邻板高差(mm)纵横缝顺直度(mm)中线平面偏位(mm)纵断高程(mm)宽度(mm)横坡(%)自检意见：质检工程师：监理意见：日期：监理工程师：检查：
日期：复核：
日期：
注：“最大间隙”仅对“高速、一级”以外的公路而言，主要是接线工程。
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