(湖南省建设厅)湘质监统编资料(全套表格)

工程名称：_________________

建设单位：_________________

湖南省建设厅制

年 月 日

目

录

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页眉内容

湘质监统编号 表 格 名 称 页码 备2002—1 工程竣工验收备案表…………………………………………………… 15 备2002—2 工程竣工验收报告……………………………………………………… 20 备2002—3 工程质量评估报告……………………………………………………… 23 备2002—4 工程施工质量验收申请报告…………………………………………… 24 备2002—5 工程竣工验收申请报告………………………………………………… 25 备2002—6 备2002—7 备2002—8 施2002—1 施2002—2 施2002—3 施2002—4 施2002—5 施2002—6 施2002—7 施2002—8 施2002—9 施2002—10 施2002—11 施2002—12 施2002—13 施2002—14 施2002—15 施2002—16 施2002—17 施2002—18 施2002—19 施2002—20 施2002—21 施2002—22 房屋建筑工程质量保修书……………………………………………… 26 商品房屋住宅工程质量保证书………………………………………… 28 商品房屋住宅工程使用说明书………………………………………… 29 单位（子单位）工程质量竣工验收记录……………………………… 30 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录………………………… 31 单位（子单位）工作安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 34 单位（子单位）工程观感质量检查记录……………………………… 35 分部（子分部）工程质量验收记录…………………………………… 36 分项工程质量验收记录………………………………………………… 37 施工现场质量管理检查记录…………………………………………… 38 工程质量事故报告……………………………………………………… 39 图纸会审记录…………………………………………………………… 40 施工组织设计（方案）审批记录……………………………………… 41 施工技术交底记录……………………………………………………… 42 工程开工/复工报审表…………………………………………………… 43 分包单位资料报审表…………………………………………………… 44 报验申请表……………………………………………………………… 45 监理工程师通知回复单………………………………………………… 46 工程材料/构配件/设备报审表………………………………………… 47 工程竣工报验单………………………………………………………… 48 工程暂停令……………………………………………………………… 49 工程变更单……………………………………………………………… 50 建筑结构隐蔽工程验收记录…………………………………………… 51 建筑物沉降、变形观测测量记录……………………………………… 52 建筑物垂直度、标高观测测量记录…………………………………… 54

2

页眉内容

施2002—23 建筑物临空防护栏杆（板）及踏步功能检查记录…………………… 55 施2002—24 抽气（风）道检查记录………………………………………………… 56 施2002—25 屋面蓄水（淋水）试验及地下室防水效果检查记录………………… 57 施2002—26 地漏安装、卫生间、阳台、厨房地面泼水检查记录………………… 58 施2002—27 浴间、卫生间、厨房等有防水要求的地面蓄水试验记录…………… 59 施2002—28 室内净高、室内与阳台、走廊、卫生间、厨房地面高差检查记录… 60 施2002—29 建筑安装材料、设备及配件产品进场验收记录……………………… 61 施2002—30 施2002—31 施2002—32 施2002—33 施2002—34 施2002—35 施2002—36 施2002—37 施2002—38 施2002—39 施2002—40 施2002—41 施2002—42 施2002—43 施2002—44 施2002—45 施2002—46 施2002—47 施2002—48 施2002—49 施2002—50 施2002—51 施2002—52 施2002—53 施2002—54 施工现场预制构件验收记录…………………………………………… 62 见证取样送检委托书…………………………………………………… 63 钢筋材料试验报告汇总表……………………………………………… 65 钢材质量证明抄件……………………………………………………… 66 钢筋连接试验报告汇总表……………………………………………… 67 钢筋闪光对焊接头施工质量检查验收记录…………………………… 68 钢筋电弧焊接头施工质量检查验收记录……………………………… 69 钢筋电渣压力焊接头施工质量检查验收记录………………………… 70 水泥材质试验报告汇总表……………………………………………… 71 砖材质试验报告汇总表………………………………………………… 72 混凝土、砂浆试块试验报告汇总表…………………………………… 73 结构混凝土施工记录…………………………………………………… 74 砌体砂浆试块强度评定验收记录……………………………………… 75 结构用砼试块强度评定验收记录……………………………………… 76 混凝土结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录…………………… 77 天然地基（土方开挖）工程质量验收记录…………………………… 78 锤击沉管灌注桩施工记录……………………………………………… 79 锤击沉管夯扩灌注桩施工记录………………………………………… 80 人工挖孔灌注桩单桩施工记录………………………………………… 81 振动沉管灌注桩施工记录……………………………………………… 82 钻孔（含洛阳铲）取土混凝土灌注桩施工记录……………………… 83 工艺设备开箱检查记录………………………………………………… 84 建筑设备安装工程隐蔽验收记录……………………………………… 85 室内给（冷热）、排水管道安装及附件检查记录…………………… 86 给水（采暖、冷冻）管道系统压力试验记录………………………… 87

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页眉内容

施2002—55 给水（采暖）管道系统清洗记录……………………………………… 88 施2002—56 排水管道通球检验记录………………………………………………… 89 施2002—57 排（雨）水管道灌水静压试验记录…………………………………… 90 施2002—58 卫生器具盛水试验检查记录…………………………………………… 91 施2002—60 电气设备绝缘电阻测试记录…………………………………………… 92 施2002—61 普通电气设备安装动态检查记录……………………………………… 93 施2002—62 电气照明试运行记录…………………………………………………… 94 施2002—63 施2002—64 施2002—65 施2002—66 施2002—67 施2002—68 施2002—69 施2002—70 施2002—71 施2002—72 防雷及电器设备接地电阻测试验收记录……………………………… 95 接地装置安装试验记录………………………………………………… 96 风管漏光检测记录……………………………………………………… 97 风管漏风检测记录……………………………………………………… 98 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录……………………………… 99 制冷系统气密性试验记录……………………………………………… 100 设备单机试车记录……………………………………………………… 101 系统联合试运转记录…………………………………………………… 102 空调系统试验调整报告………………………………………………… 103 空气净化系统检测记录………………………………………………… 104

湘质监统编 竣工验工程 收备

案表

备2002—1 共4页第1页 4

页眉内容建设单位名称 备案日期 工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 结构类型 工程用途 开工日期 竣工验收日期 施工许可证号 施工图审查意见 勘察单位名称 资质等级 设计单位名称 资质等级 施工单位名称 资质等级 监理单位名称 资质等级 工程质量监督 机构名称 本表一式三份，建设单位、备案机关、房屋产权行政主管部门各一份。

共4页第2页 竣 单位负责人： 工 勘察 单位 验 意见 （签名、公章） 收 年 月 日 5

页眉内容 意 单位负责人： 设计 见 单位 意见 （签名、公章） 年 月 日 单位负责人： 施工 单位 意见 （签名、公章） 年 月 日 单位负责人： 监理 单位 意见 （签名、公章） 年 月 日 单位负责人： 建设 单位 意见 （签名、公章） 年 月 日

共4页第3页 工程 1、 工程竣工验收报告； 竣工 2、 工程施工许可证； 验收 3、 施工图设计文件审查意见； 4、 单位工程质量综合验收文件（含施工单位出具的工程施工质备案 量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等）； 文件 5、 市政基础设施的有关质量检测和功能试验资料； 6

页眉内容目录 6、 规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件； 7、 施工单位签署的工程质量保修书； 8、 商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》； 9、 法规、规章规定必须提供的其他文件。 工程的竣工验收备案文件已于 年月日收讫，文件。 备案 意见 （公章） 年 月 日 备案机关负责人 备案经办人 注：表中内填写齐全或基本齐全，不齐全或其他原因不能备案。 共4页第4页 备案机关处理意见： 7

页眉内容 （公章） 年 月 日 注：处理意见主要指建设单位是否违反国家建设部第78号令《房屋建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收备案管理暂行办法》的有关规定，如有违反行为，则按该办法第八条至第十二条规定处罚

工 程

竣工验收备案表

湘质监统编 备2002—2 （备案机关）：

我单位建设的单位（子单位）工程，由勘察，

设计，，施工，监理。根据施工图设计文件，该工程为结构，最高层，总建设面积平方米，由

建设单位牵头，勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关方面的专家组成验收组（委员会）

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页眉内容

建设单位 同志担任验收组组长（主任），其验收情况报告如下：

一、执行基本建设程序情况 序号 1 2 程序内容 有无可行性研究报告及立项审批 文件、规划许可证等 地质勘察报告、施工设计图纸（含 变更）是否齐全，有无施工图设计 文件审查意见 3 4 5 有无施工、监理中标通知书及其合 同和施工许可证等 在工程施工中，参建各方是否尽职 尽责完成合同约定的内容要求 其他： 共3页 第1页

二、该单位工程质量的总体评价：

执行程序情况 验收组（委员会）在验收会上听取了建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工

程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，审阅筑施工及设备安装的质量和各管理环节等方面作出的总体评价如下： 规定的基本建设程序；

了这些参建单位提供的工程档案资料，查验了工程的实体质量，对该单位（子单位）工程建

1、该工程从立项至竣工验收，符合/基本符合中华人民共和国《建设工程质量管理条例

2、依据勘察、设计、施工、监理单位所承担的任务与其单位的资质、现场执业人员的资

格相符合/基本符合，质量保证体系、责任制度完善/较完善、落实/较落实，以及在工程施工

过程中执行强制性标准、工作质量、服务态度等情况综合评价：勘察单位的质量行为端正

较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低；设计单位的质量行为端正/较端正/不端正，工程

管理水平高/较高/低；施工单位的质量行为端正/较端正/不端正，工程管理水平高/较高/低

3、验收组通过核查监理单位出具的质量评价报告后，对该单位（子单位）工程的质量控

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页眉内容

制（保证）资料进行了核查和主要功能、观感质量抽查，认为该单位（子单位）工程共 个

分部（子分部）工程，其质量控制资料和安全、功能检验测试报告等齐全/基本齐全/欠齐全质量好/一般/差。按规定需要公安消防、环保部门出具的准许使用文件也已办理。

符合/基本符合/欠符合规范要求；主要使用功能抽查符合/基本符合/欠符合规定要求，观感

依据国家《建筑工程施工质量检验统一标准》GB50300-2001的规定要求，同意该单位（子

单位）工程竣工验收。该单位（子单位）工程的质量控制资料核查记录、安全和功能检验资统编施2002—2、施2002—3、施2002—4和施2002—1表。

共3页 第2页

三、参加竣工验收的单位、人员及验收组（委员会）成员的身份情况如下表： 参加单位名称 工作单位 姓名 姓名 职务 参加单位名称 姓名 姓名 专业 职称 10

料核查及主要功能抽查记录、观感质量验收检查记录与质量竣工验收记录，见附后的湘质监

职务 验收组（委员会）成员身份情况 专业 职称 工作单位 页眉内容 注：1、聘请专家姓名：

2、监督站监督竣工验收的人员姓名：

建设单位（章） 年 月 日

抄送：监督站

湘质监统编 备2002—3 共3页 第3页

工 程

质量评估报告

（备案机关）：

受（建设单位）委托监理，由承包施工的

工程，自年月日开工以来，我单位按照该工程的监理规划，对工程的实体质量采取了旁站、

巡视平行检查等形式进行监督；对主要建筑材料、构配件和砼、砂浆等均实行了见证取样送

检；并按国家施工质量验收统一标准及其相关专业质量验收规范的规定要求，对分部分项工

程及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项分部工程注明于后），该工程已

基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了自检自评达到合格要求。在此基础上，我

单位按国家现行建筑工程施工质量验收统一标准的规定要求进行了核查，认为该单位（子单

位）工程（甩项除外）所含分部（子分部）工程的质量均验收合格，质量控制资料及有关安

全和功能的检测资料完整，主要功能项目的抽查结果与观感质量验收符合相关专业质量验收

规范的规定，综合验收评价该单位（子单位）工程的施工质量达到合格要求。其《单位（子

单位）工程质量控制资料核查记录》、《单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要施2002—3、施2002—4表，请予主持办理该工程的竣工验收手续。

注：甩项分部分项工程如下

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功能抽查记录》和《单位（子单位）工程观感质量检查记录》分别见湘质监统编施2002—2

页眉内容

总监理工程师签字：

年 月 日

监理单位（章）

年 月 日

本评价报告一式四份，建设、施工、监督站、监理各一份。

工 程

施工质量验收申请报告

湘质监统编 备2002—4 （建设单位）：

由我公司承担施工的单位（子单位）工程，现已按该工程的设计及施工合同约定的内容

要求完成（甩项分部分项工程及其原因见后）。经监理单位核查该单位（子单位）工程所含分

部（子分部）工程的质量均验收合格，质量控制资料及有关安全功能的检测资料完整，主要

功能项目的抽查结果及观感质量验收符合相关专业质量验收规范的规定要求。为此特请你单

位在年月日前组织竣工验收。该工程的全部竣工技术档案资料已按有关规定要求整理成册，随报告送来备案。

甩项的分部分项工程及其原因：

项目经理签字： 施工单位法人代表签字：

总监理工程师签字： 施工单位（章）

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页眉内容

年 月 日

本申请报告一式四份，建设、监理、施工、监督站各一份。

工 程

竣工验收申请报告

湘质监统编 备2002—5 工程质量监督站、备案机关：

由我单位建设、施工、监理的单位（子单位）工程，现已按设计及合同约定内容要求完

成（甩项的分部分项工程及其原因见后）。施工单位（均）已出具了施工质量验收申请报告于年

要求我单位在年月日前组织竣工验收；监理单位也于年月日出具了工程质量评价报告；你站

月日组织有关监督人员进行竣工验收前检查时所提出的工程质量问题，施工单位也已按要求址）进行竣工验收，请予派员与会监督该工程的竣工验收，并提交以下资料供检查。

1、该工程全套施工技术资料； 2、监理单位对该工程的质量评价报告；

3、验收组（委员会）成员名单及其身份（含工作单位）文化程度、所 学专业、职务、职称等）情况；

4、验收组筹备会议研究制定的验收方案（即验收程度、内容与时间安 排等要点）。

甩项的分部分项工程及其原因：

建设单位负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日

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全部整改完毕。我单位已组织了以同志为组长（主任）的验收组（委员会），拟定于年月日（地

页眉内容房 层 建筑工程质量保修书

湘质监统编 备2002—6 公司（经下简称施工单位）按照其资质等级、经营范围和中（议）标书等内容要求，承担了（以下简称建设单

位）的房屋建筑安装工程施工，现已按该工程的设计及合同约定的内容要求完成，并于年月日办理了竣工验收手续

为保护建设单位、施工单位、房屋建筑所有人和使用人的合法权益，维护公共安全和公众利益，根据中华人民共和

国《建筑法》、《建设工程质量管理条例》和建设部《房屋建筑工程质量保修办法》的规定要求，经建设、施工双方有关规定承担应负的保修责任等。

约定该工程竣工验收后，如在以下保修范围、保修期限内出现质量缺陷，施工单位履行保修义务，予以修复；并按

一、质量保修范围

求，施工单位应对该工程以下保修范围的分项、分部工程承担保修义务：

1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、

件下，该工程的质量保修期限如下： 双方单位约定保修期限为年；

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根据施工单位的中（议）标书和与建设单位签定的《建设工程合同》及工程决算所包括的工程量与质量内容要

地基与基础分部的分项工程： 主体结构分部的分项工程： 建筑装饰装修分部的分项工程： 屋面分部的分项工程：

建筑给水、排水及采暖分部的分项工程： 建筑电气分部的分项工程： 通风与空调分部的分项工程： 电梯（共台）分部的分项工程： 智能建筑分部的分项工程：

二、根据国家《房屋建筑工程质量保修办法》规定的最低期限，建设单位与施工单位双方约定，在正常使用条

1、国家保修办法规定地基基础和主体结构工程，为设计文件规定的该工程的合理使用年限，该工程建设、施工

2、国家保修办法规定屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面防渗漏的最低保修期限为五年，该工

页眉内容

程建设、施工双方单位约定保修期限为年。 保修期限为个采暖、供冷期： 双方单位约定保修期限为年；

5、经建设、施工双方单位约定，的保修期为年；

6、房屋建筑工程的保修期从竣工验收合格之日，即年月日起计算。

3、国家保修办法规定供热与供冷系统的最低保修期限为两个采暖期、供冷期，该工程建设、施工双方单位约定

4、国家保修办法规定装修工程及电气管线、给排水管道、设备安装的最低保修期限为2年，该工程建设、施工

三、质量保修责任

1、

理单位承担质量保修责任。

因该工程质量缺陷造成人身或者财产损害，责任应当向被损害方依法给予赔偿。

该工程在保修期限内由于勘察、设计、施工、监理原因造成质量缺陷的，分别由勘察、设计、施工、监

2、因施工单位采购的或者建设单位按照工程承包合同规定采购经施工单位检测验收使用的建筑材料、设备、构的建筑材料、设备、构配件如等的质量不合格引起的工程质量缺陷，施工单位不承担质量保修责任。 任。

配件如等的质量不合格引起的工程质量缺陷，由施工单位承担质量保修责任；因建设单位采购并要求施工单位使用

3、因用户使用不当或者不可抗力的原因造成的工程质量缺陷，勘察、设计、施工、监理单位不承担质量保修责

4、建设工程在保修期内出现质量缺陷，建设单位或者用户可以负责该工程质量监督的单位投诉。监督单位应当

自接到投诉之日起，三十日内认定、通知质量保修责任方，并通知原施工单位维修。质量保修责任方和原施工单位

应当自接到通知书之日起七日内到达现场与建设单位或者用户确定维修方案。维修费用质量保修责任方按规定承担诉。

建设单位（章）： 施工单位（章）：

年 月 日 年 月 日

本质量保修书一式七份,勘察、设计、施工、监理、建设单位、质监站各一份。

5、因该工程质量保修责任发生纠纷的，当事人可以通过协商或者调解解决，也可以依据仲裁或者向人民法院起

商品房屋

住宅工程质量保证书

湘质监统编 备2002—7 甲方（卖方）：

保证约人 乙方（买方）：

由甲方开发新建座落在市区（镇）路（街）住宅工程第单元、第层#住房套的房地产（房屋建筑面积平方米）出

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页眉内容

售给乙方。为加强商品住宅质量管理，确保商品住宅售后服务质量水平，维护商品住宅消费者合法权益，根据建设部建房[1998]102号《商品住宅实行住宅质量保证书和住宅使用说明书制度的规定》要求，如果商品住宅售出后在

以下保修范围、保修期限内出现质量缺陷，由甲方履行保修义务，承担保修责任。

一、该工程在竣工验收时，经验收组评价其工程质量等级为，且已办理竣工验收备案手续。在正常使用条件下地基基础工程和主体结构工程，按设计文件和有关规定该住宅的合理使用年限为 年，在正常合理使用的年限内出现

危及结构安全的质量缺陷，由甲方履行保修义务、承担保修责任。

二、在正常使用情况下该商品住宅以下部位、部件的保修内容与保修期为： 1、墙面、地下室和厨房、厕所及卫生间地面、管道等防渗漏的保修期为5年；

2、墙面、顶棚抹灰面脱落、地面找平基层或水泥砂浆面层空鼓开裂、大面积起砂等及门窗翘裂，五金件等零配件和卫生洁具不符合标准规定要求等引起的损坏，其保修期均为2年；

3、供热、供冷系统和设备的保修期为2个采暖期、供冷期；

4、灯具、电器开关和管道堵塞的质量保修期为半年，其他部位、、部件的保修期限为年； 5、该商品住宅售出后，由甲方委托的物业管理公司负责维修处理；

6、该商品住宅于年月日由甲方交付乙方使用，交付时乙方对该住宅设备、设施的正常运行进行了认可。乙方验收后自行添置、改动的设施、设备，由乙方自行承担维修责任。保修期从竣工验收合格之日，即年月日起计算。

三、在保修期内，因该住宅工程质量缺陷造成房屋所有人、使用人或者第三方人身、财产损害的，乙方可以向甲方提出赔偿要求，甲方向造成该商品住宅工程质量缺陷的责任方追偿。因保修不及时造成新的人身、财产损害，由造成拖延的责任方承担赔偿责任；因乙方使用不当，如擅自改动结构、设备位置的不当装修等，或第三方和不可抗力造成的质量缺陷，不属甲方保修范围。

房屋住宅使用说明书见附录（湘质监统编监2001—14）。 甲方（章）： 乙方（章）：

法定代表人： 法定代表人： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日

商品房屋住宅工程使用说明书

湘质监统编 备2002—8 （买方用户）：

由我公司开发、设计、 施工、监理、公程质量监督站代表政府监督的商品住宅工程，于年月日正式办理了竣工验收手续。该住宅位于，建筑面积平方米，结构类型为、层。现就该住宅结构主要部位（部件）的类型、性能、标准等简要情况及其使用时应注意的事项说明如下：

1、该套（幢）住宅平面示意图（见附图）中的粗实线为承重墙，粗虚线为自重墙，细实线为填充墙、保温墙等；在使用或进行家庭居室装饰装修时，不得随意在承重墙上穿洞，拆除连接阳台门窗的自重墙体，扩大原有门窗尺寸或者另建门窗。

2、该套（幢）住宅楼地面的设计活荷载，阳台为kN/m2，其他为kN/m2；在使用或进行家庭居室装饰装修时，不得随意增加楼地面的静、活荷值，不得随意在室内砌墙、刨凿顶板或者超负荷吊顶、安装大型灯具、吊扇，不得破坏或者拆改厨房、厕所等有防水要求的楼地面的防水层。

3、该套（幢）住宅的上水管道为、采用明（暗）敷，下水管道为、采用明（暗）敷，消防管道为、采用明（暗）敷，燃气、热力管道为、采用明（暗）敷，照明及家用电器设备用电、通讯等线

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页眉内容

路采用穿管暗（明）敷，配电负荷为A（安）；在使用或进行家庭居室装饰装修时，不得损坏或者拆改上述管线的设置，更不得不经穿管直接埋设电线及超负荷用电。

4、厨房、厕所、阳台等地面的地漏盖板及屋面雨水管、洞口的铅丝球，应经常清理不得丢失和淤积杂物，严禁在卫生洁具内抛弃垃圾，引起下水管道堵塞。

5、房屋所有人、使用人进行家庭装饰装修，凡涉及拆改主体结构和明显加大荷载的，必须按照建设部第46号令《建筑装饰装修管理规定》第八条规定的程序办理；进行简易装饰装修（如仅做面层涂料、贴墙纸、铺面专等）的，应当到房屋产权单位或物业管理单位登记备案。

家庭居室装饰装修不论是自行进行还是委托他人进行，均应当采取有效安全防护和消防等措施不得大量使用易燃装饰材料，不得从楼上向地面或由垃圾道、下水道抛弃因装饰居室而产生的废弃物及其他物品，尽量减轻或者避免对相邻居民正常生活所造成的影响。

房地产开发企业（章）：

年 月 日

单位（子单位）

工程质量竣工验收记录

工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 项目 分部工程 质量控制资料核查 安全和主要使用功能 核查及抽查结果 观感质量验收 结构类型/层数 技术负责人 / 建筑面积 开工日期 竣工日期 湘质监统编 施2002—1 M 验收结论 2项目技术负责人 验收记录 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项，经审查符合要求 项 经核定符合规范要求 项 共核查 项，符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 3 4 5 参 加 综合验收结论 施工单位 设计单位 监理单位 建设单位 17

页眉内容验 收 单 位 （公章） 单位负责人： 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 单位（项目）负责人： 总监理工程师： 注：单位（子单位）工程质量验收合格应符合：所含分部（子分部）工程的质量均应验收合格；质量控制资料应完整；所含分部工程有关安全和功能的

测资料应完整；主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定；观感质量验收应符合要求。单位（子单位）工程质量的验收均应在施工

位自行检查评定、监理（建设）单位验收合格的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。验收记录由施工单位填写，验收结论由理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收各方共同商定建设单位填写，应对工程质量是否符合量水平作出评价。

设计和规范要求及总体

单位（子单位）工程质量

控制资料核查记录

（表一）

序 号 1 2 项 目 资料文件名称 图纸会审、变更设计及洽商记录 工程定位测量、放线记录 出厂质量证明书 3 建 筑 与 结 构 钢 材 见证取样送检书 现场抽样试验报告 出厂试验报告 水 泥 见证取样送检书 现场抽样试验报告 配合比试验报告 预拌砼站试验报告 砼 见证取样送检书 现场抽样试验报告 砼施工记录 配合比试验报告 砂 浆 见证取样送检书 现场抽样试验报告 出厂试验报告 7 砖 见证取样送检书 份数 × × × 检验批数 核查意见 × × 湘质监统编 施2002—2 工程名称： 施工单位： 共3页第1页 核查人 18

4 5 6 页眉内容现场抽样试验报告 防 水 材 料 出厂试验报告 见证取样送检书 现场防水材料抽样试验报告 焊接见证取样送检书 9 焊 现场焊接抽样试验报告 8 现场防水砼、砂浆抽样试验报告 接 焊剂焊条出厂试验报告 × 焊工上岗证及施焊接记录 × × 10 构 生产工艺试验资料 件 现场静载检测试验报告 × 11 地基触探试验记录 ×

湘质监统编 施2002—2 控单位（子单位）工程质量制资料核查记录

（表一）

工程名称： 施工单位： 共3页第2页序 项 号 目 资料文件名称 份数 检验批数 核查意见 核查人 基 砼、钢筋见证取样送检书 桩 砼、钢筋试验报告 12 建 静荷载试验报告 × 筑 超声、动测等检验报告 × 钻芯取样试验报告 × 13 与 其他施工试验报告及见证取样检测报告记录 × 14 隐蔽工程验收记录 × 15 结 砼、大型构件吊装、新材料、新工艺施工记录 × 16 砼结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 × 17 构 分项、分部工程质量验收记录 × 18 施工记录 × 19 工程质量事故及事故调查处理资料 × 1 图纸会审、设计变更及洽商记录 × 2 给 材料、配件出厂质量证明书及进场检验报告 × 3 排 管理、设备强度试验、严密性见证试验记录及 × 监督抽检报告 4 水 与 隐蔽工程验收记录 × 5 采 系统清洗、灌水、通水、通球见证试验记录及 × 6 暖 监督抽检报告 施工记录 × 7 分项、分部工程验收记录 × 1 建 图纸会审、设计变更及洽商记录 × 2 筑 材料、设备出厂质量证明书及进场检验报告 × 19

页眉内容3 4 5 6 7 电 气 设备调试见证记录 接地、绝缘电阻测试见证记录及监督抽检报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程验收记录 × × × × × 注：①本表适用于工业与民用建筑安装工程，有特殊要求的工程，可据实啬检查项目；②本表所列资料应齐全、无缺项、漏项，内容符合有关规范和专

规定的要求；③试（检）验报告或记录内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和盖章；④

内出厂质量证明书按进场同一批（炉、编）号为一份；试验报告及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系统或每个回路等工艺各

一份：验收意见、记录等按同一个验收批为一份：检验批数栏内的质量证明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的组数计算，填

未打“×”符号栏内。⑤核查意见、结论由监理（建设）单位填写。⑥其他施工试验报告及见证取样检测报告记录包括置理件的现场拉拨强度检测报告

幕墙、窗的抗风压性能、空气渗透性能、雨水渗漏性能及平面变形性能检测报告；双组份硅铜结构胶的混匀性试验记录及拉断试验记录；铝塑复合板的离强度；石材弯曲强度、耐冻性及室内用花岗石的放射性等检测试验报告记录。

单位（子单位）工程质量 控制资料核查记录

（表二）

序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 建 筑 智 能 化 电 梯 通 风 与 空 调 项 目 资料文件名称 图纸会审、设计变更及洽商记录 材料、设备出厂质量证明书及进场检（试）验报告 制冷、空调、水管道强度试验，严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 制冷设备运行调试记录 通风、空调系统调试记录 施工记录 分项、分部工程验收记录 土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录 设备出厂质量证明书及开箱检验见证记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 接地、绝缘电阻测试见证记录 负荷试验、安全装置检查见证记录 分项、分部工程验收记录 份数 湘质监统编 施2002—2 工程名称： 施工单位： 共3页第3页 核查意见 核查人 20

图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明 材料、设备出厂质量证明书及技术文件、进场检(试) 验报告 隐蔽工程验收记录 系统功能测定及设备调试记录 系统技术、操作和维护手册 系统管理、操作人员培训记录 页眉内容7 8 系统检测报告 分项、分部工程质量验收记录 结论： 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日

单位（子单位）工程安全和功能 湘质监统编 施2002—3 检验资料核查及主要功能抽查记录

工程名称： 施工单位： 序 项 号 目 安全和功能检查项目 份数 核查意见 抽查结果 核（抽） 查人 1 屋面淋水试验记录 2 地下室防水效果检查记录 3 建 有防水要求的地面蓄水试验记录 4 筑 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 5 与 建筑物临空处防护栏杆及踏步功能检查记录 6 结 抽气（风）道检查记录 7 构 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 8 建筑物沉降观测测量记录 9 节能、保温测试记录 10 室内环境检测报告 1 给 给水管道通水试验记录 2 排 暖气管道、燃气管道压力试验记录 3 水 卫生器具满水试验记录 4 与 消防管道、燃气管道压力试验记录 5 采 排水干管道球试验记录 6 暖 1 电 照明全负荷试验记录 2 大型灯具牢固性试验记录 3 气 避雷接地电阻测试记录 4 线路、插座、开关接地检验记录 1 通 通风、空调系统试运行记录 2 风 风量、温度测试记录 3 空 洁净室洁净度测试记录 4 调 制冷机组试运行调试记录 1 电 电梯运行记录 2 梯 电梯安全装置检测报告 1 智 能 系统试运行记录 2 建 系统电源及接地检测报告 3 筑 21

页眉内容结论： 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 验测试，还是按规定抽查检验测试。抽查结果及结论由监理（建设）单位填写，抽查项目由验收组（委

员会）协商确定。

注：核查意见由监理（建设）单位填写，属非合同内工程的功能检查项目，应填写“无”；属合同内工程的功能检查项目，应填写其检查范围，是全数

单位（子单位）工程

湘质监统编 施2002—4 观感质量检查记录

工程名称： 施工单位： 序 质量评价 号 项 目 抽查质量状况 好 抽查人 一般 差 1 建 室外墙面 2 筑 变形缝 3 与 水落管、屋面 4 结 室内墙面 5 构 室内顶棚 6 室内地面 7 楼梯、踏步、护栏 8 门窗 1 给 排 管道接口、坡度、支架 2 水 卫生器具、支架、阀门 3 与 采 检查口、扫除口、地漏 4 暖 散热器、支架 1 建 筑 配电箱、盘、板、接线盒 2 电 设备器具、开关、插座 3 气 防雷、接地 1 通 风管、支架 2 风 风口、风阀 3 与 风机、空调设备 4 空 阀门、支架 5 调 水泵、冷却塔 6 绝热 1 电 运行、平层、开关门 2 梯 层门、信号系统 3 机房 1 智能 机房设备安装及布局 2 建 现场设备安装 3 筑 观感质量综合评价 22

页眉内容结论： 施工单位项目经理： 项目总监理工程师： 监理（建设）单位（章） 年 月 日 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：①质量评价为差的项目，应进行返修；

②质量评价“好”用√，“一般”用o表示，“差”用×表示。

分部(子分部)工程质量验收记录

湘质监统编 施2002—5

分部（子分部）工程名称： 验收日期： 年 月 日 工程名称 结构类型 层 数 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人 分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人 序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检验评定 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 质量控制资料（项/份） 安全和功能检验（检测）报告(项/份) 观感质量验收 总包单位 项目经理： 年 月 日 验 分包单位 项目经理： 年 月 日 收 勘察单位 项目负责人： 年 月 日 单 位 设计单位 项目负责人： 年 月 日 建设单位 项目负责人： 年 月 日 23

页眉内容 监理（建设）单位 项目总监理工程师（建 监理（建设）项目部（章） 设单位项目专业负责人）： 年 月 日 注：分部（子分部）工程质量验收合格应符合：所含分项工程的质量均应验收合格；质量控制资料应完整；地基与基础、主体结构和设备安装等分部工行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。

有关安全及功能的检验和抽样检测结果应符合有关规定；观感质量验收应符合要求。分部（子分部）工程质量的验收均应在施工单位检查评定的基础上

分项工程质量验收记录

湘质监统编 施2002—6

分部（子分部）工程名称： 验收日期： 年 月 日 工程名称 结构类型 检验批数 施工单位 项目经理 项目技术负责人 分包单位 分包单位负责人 分包项目经理 序号 检验批部位、区段 施工单位检验评定结果 监理(建设)单位验收结论 备 注 24

页眉内容检查结论： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 验收结论： 项目总监理工程师（建设 监理(建设)项目部(章) 单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 注：分项工程质量验收合格应符合：所含的检验批均应符合合格质量的规定：所含的检验批的质量验收记录应完整。分项工程质量的验收均应在施工单自行检查评定的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。

施工现场质量管理检查记录

工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项 目 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 分包方资质与对分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘察资料 施工组织设计、施工方案及审批 施工技术标准 工程质量检验制度 搅拌站及计量设置 现场材料、设备存放与管理 项目经理 施工许可证(开工证) 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 湘质监统编 施2002—7 开工日期： 年 月 日 项目技术负责人 内 容 25

页眉内容检查结论： 监理（建设）项目部（章） 项目总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：①现场质量管理制度主要指质量例会制度，月评比及奖罚制度，三检及交接检制度，质量与经济挂勾制度等；②质量责任制主要指岗位责任制，设技术交底会制度，挂牌制度；③主要专业工种操作上岗证书指测量工、钢筋工、砼工、起重工、电焊工、架子工、电工、钳工等有证；④施工组织设计施工方案及审批指施工组织设计编制、审核、批准等手续齐全；⑤施工技术标准指模板、钢筋、砼灌注等各种施工技术工艺标准；⑥工程质量检验制度要指原材料及施工检验制度和抽检项目的检测制度；⑦现场材料设备存放与管理主要指钢材、砂、石、水泥等存放管理。

工程质量事故报告

建设单位 工程地址 施工单位 事故类型 湘质监统编 施2002—8 事故发生时间及部位 经济损失 事 故 情 况 及 主 要 原 因 死亡人数 26

页眉内容 采 取 的 措 施 及 事 故 控 制 情 况 备 注 施工企业负责人：________________填报人：____________施工企业（章）：

填报日期： 年 月 日

注：按照国家建设行政主管部门规定上报。

图纸会审记录

湘质监统编 施2002—9 工程名称： 共 页第 页 会审地点： 会审时间： 年 月 日 会 审 议 定 事 项 勘察单位名称： 参加人姓名、专业职称： 27

页眉内容 设计单位名称： 参加人姓名、专业职称： 施工单位名称： 参加人姓名、专业职称： 质量监督站名称： 参加人姓名、专业职称： 建设单位名称： 参加人姓名、专业职称： 监理（建设）单位名称： 参加人姓名、专业职称： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：①记录人应将会议审定的内容整理成《××工程图纸会审纪要》后， 记录人： 再交会审单位参加的项目负责人会审定稿，作为该记录的附件。②会审 议定事项即为会审纪要中需要或已议定内容的概要。③该记录及附件 （纪要）应打印，具文字规范，签字手续齐全。

施工组织设计（方案）审批记录

湘质监统编 施2002—10 工程名称： 结构类型： 结构层次： 建筑面积： 我项目部根据施工合同和施工图设计的要求已完成了___________________工程施工组织 设计（方案）的编制，并经公司技术部门组织审查批准，请予审查。 附：施工组织设计（方案） 项目经理： 项目部（章）： 年 月 日 28

页眉内容专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 湘质监统编 施2002—11 监理（建设）单位审核意见： 监理单位项目总监理工程师 监理（建设）项目部（章） （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 施工技术交底记录

工程名称： 施工单位： 编号： 项目技术负责人： 项目专业施工员： 项目专业质量检查员： 29

页眉内容专业班组长： 交底时间： 年 月 日 交底地址： 交 底 内 容 1、交底分部（子分部）、分项工程名称： 2、交底执行标准名称及编号： 3、交底内容摘要： 施工单位技术交底人签字： 施工班组接受人签字： 注：①执行标准名称及编号系指施工单位自行制定的企业标准（如施工操作工艺标准、工法等）的名称、编号；②企业标准应有编制人、批准人、批准

间、执行时间、标准名称及编号；③企业标准的质量水平不得低于国家施工质量验收规范的规定要求；④施工单位当前如无企业标准，可暂选用国家有准中的章、节标题和补充内容概要。

部委、省市及其他企业公开发布的标准，但选用标准的质量水平不得低于国家现行施工质量验收规范的规定要求；⑤交底内容摘要，只填写已交待执行

工程开工/复工报审表

工程名称： 编号： （监理单位）： 我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条 件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 湘质监统编 施2002—12 30

页眉内容 附：1、开工报告； 2、（证明文件）。 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日 审查意见： 总监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日

分包单位资格报审表

湘质监统编 施2002—13

工程名称： 编号：

31

页眉内容（监理单位）： 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列 工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 总监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 32

页眉内容报验申请表

工程名称： 编号： （监理单位）： 我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予 以审查和验收。 湘质监统编 施2002—15 附件： 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日 审查意见： 总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日

33

页眉内容工程竣工报验单

工程名称： 编号： （监理单位）： 我方已按合同要求完成了工程，经自检合格， 请予以检查和验收。 湘质监统编 施2002—17 附件：。 项目经理： 施工单位（章） 年 月 日 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收符合/不符合，可以/不可以组织正式验收。 总/专业监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 34

页眉内容工 程 暂 停 令

工程名称： 编号： （施工单位）： 由于原因， 现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施 暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 湘质监统编 施2002—18 总监理工程师： 监理项目部（章） 年 月 日 35

页眉内容工 程 变 更 单

工程名称： 编号： （监理单位）： 由于原因，兹提出工程 变更（内容见附件），请予以审批。 湘质监统编 施2002—19 附件：。 提出单位： 代 表 人： 年 月 日 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理单位 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期：

36

页眉内容建筑结构隐蔽工程验收记录

分项工程名称： 项目经理： 施工执行标准名称及编号： 隐蔽工程部位(轴线、标高) 数量 施工单位全数检查评定结果： 施工单位全数检查情况及说明 子分部工程名称： 施工技术负责人： 隐蔽部位： 施工图号： 湘质监统编 施2002—20 工程名称： 验收日期： 共 页第 页 监理（建设）单位验收记录 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论： 监理（建设）项目部（章） 专业监理工程师（建设单位项目技术负责人） 年 月 日 勘察设计技术交底会议等列入须经设计人员参与隐蔽验收的部位签证 勘察设计单位参加验收人员意见： 验收人签名： 年 月 日 注：①该记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。②记录时应首先说明是

按设计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更补充图：凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监

人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。

求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构

建筑物沉降、变形观测测量记录

湘质监统编 施2002—21 37

页眉内容

共 页第 1 页 工程名称 观测日期 自 年 月 日 至 年 月 日 观测点平面布置图及说明： 施工单位观测结果： 施工单位项目专 业技术负责人： 年 月 日 点应布置合理，水平间距符合规定要求，并在平面图上标注其尺寸。

监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 设单位项目技术负责人）： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：如果竣工验收时观测点的沉降、变形尚未稳定，应交待清楚有关继续观测直至稳定为止的事项。固定水准点应按规定设置、保护好；建筑物上的观

建筑物沉降、变形观测测量记录(续表)

湘质监统编 施2002—21 38

页眉内容

第 次观测： 共 页第 页 工程名称 观测日期 年 月 日 观测时施工形象进度： 观测点 编 号 前次观测 观测部位 高 程 （m） 本次观测 高 程 （m） 本次沉降数 （观测高差） （mm） 累计沉降数 （mm） 备 注 专职测量员： 监理（建设）单位旁站监督人： 观测记录员： 年 月 日 年 月 日 39

页眉内容建筑物垂直度、标高观测测量记录

观测时施工形象进度： 观测点 编号 观测部位 （柱、墙轴线等） 结构层或全高 实测高度 顶面标高 （m） （m） 湘质监统编 施2002—22 共 页第 页 最大垂直偏差 最大垂直度 （mm） （%） 倾斜方向 设计 实测 层高 总高 层高 总高 层高 总高 观测点平面布置简图及说明： 施工单位观测结果： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师 监理（建设）项目部（章）专业技术负责人： 年 月 日 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 40

建筑物临空处防护栏杆（板） 及踏步功能检查记录

栏杆（板）高度、垂直杆净距（m） 检查部位 上人屋面 室外楼梯 外廊阳台 室内楼梯 回廊天井 规定高度 实测 高度 不合格 规定 处 数 净距 实测 净距 栏杆离地 页眉内容湘质监统编 施2002—23 工程名称： 表一 共 页第 页 栏杆是否 备 注 不合格 0.1米内是 牢固不易 处 数 否有留空 攀登 表二 检查日期： 年 月 日 检查单 元楼层 外墙窗台高度（mm） 规定 实测 高度 高度 台阶、楼梯踏步宽度及高度相邻两步之差（mm） 实测高度 实测高差 不合格 处数 备 注 不合格处数 实测宽度 施工单位检查人： 施工单位复查结果： 施工单位项目 监理（建设）单位旁站监督人： 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理（建设）项目部（章） 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：①该记录应在全数检查的基础上填写其实测的最大、最小值；②栏杆离地是指离地面或屋面0.1米高度内得留空，楼梯水平段栏杆③④

抽气（风）道检查记录

湘质监统编 施2002—24 41

页眉内容

工程名称： 表一 共 页第 页 楼 层 单元 房号 主体及检 查门材质 风道内壁 排风实验 进风口检查 复查情况： 监理(建设)单位核查结论： 项目专业监理工程师 监理(建设)项目部(章) 设单位项目技术负责人） 年 月 日 出屋面做法 检(复)查人 旁站监督人 检查情况： 施工单位检查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 注：1、全数检查；2、主体及检查门为非燃烧材料；3、内壁尺寸应符合设计要求，且光滑无渗漏；4、排风试验应无倒灌涡；5、进风口应有网体；6、层面应有防倒灌、防雨、防雷措施；7、垃圾道可参照该记录检查。

屋面蓄水（淋水）试验及地下室

防水效果检查记录

湘质监统编 施2002—25 42

页眉内容

工程名称： 共 页第 页 屋面防水工程施工单位： 地下室防水工程施工单位： 试 屋面蓄水最大深度 mm，最小深度 mm，蓄水时间自 月 日 时 至 月 日 时。 验 内 屋面雨水或淋水时间自 月 日 时至 月 日 时。 容 室外地下水位最高时间自 年 月 日 时至 年 月 日。 检 第一次观察检查屋面时间自 月 日 时至 月 日 时，检查结果(有无渗漏、积水 查 等情况)： 情 第二次观察检查屋面时间自 月 日 时至 月 日 时，检查结果(有无渗漏、积水 况 等情况)： 观察检查地下室防水效果时间自 月 日 时至 月 日 时，检查结果(有无渗漏、积水 等情况)： 施工单位 监理（建设）单位 检查人： 旁站监督人： 年 月 日 施工单位复查意见： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位核查意见： 项目专业监理工程师（建 设单位项目技术负责人）： 监理（建设）项目部（章）： 年 月 日 注：该记录系根据《屋面工程质量验收规范》GB50207-2002及《地下防水工程质量验收》GB5028-2002的有关规定制订。屋面工程验收应有雨后或持续

水或蓄水检验记录，屋面蓄水时间不应小于24h，雨水或持续淋水不应小于2h，然后每隔23h检查一次是否有渗漏和积水等情况。地下室的变形缝、施缝、后浇带、穿墙管道、埋设件等设置构造严禁渗漏。

建筑安装材料、设备及 配件产品进场验收记录

湘质监统编 施2002—29 43

页眉内容

工程名称： 年 月 日 共 页第 页 序 号 产品名称 生产厂家 规格型号 单 位 进场 数量 有无质量 外观质量 是否抽 证明书 是否合格 样送检 施工单位 旁 站 验收人 监督人 注：质量证明书系指该批产品出厂前的质量检验报告；外观质量系指国家 监理（建设）项目部（章）

标准规定该产品的外观质量；是滞抽样送检是指按国家规定，需进行 物理力学等安全、功能性检（试）验的产品是否抽样送检。施工现场预制构件验收记录

湘质监统编 施2002—30

工程名称： 年 月 日 共 页第 页 监理（建设）单位 工程名称 44

页眉内容施工单位 构件生产单位 构件规格型号 构件生产日期 构件进场日期 构件静载试验报告 构件钢筋规格 构件钢筋数量 构件外观质量 施工单位检查人 施工单位验收结果： 施工单位项目 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 注：1、外观质量检查包括：预应力空心板是否标注构件生产单位、生产日期、构件代号及砼外观几何尺寸、裂缝、板端堵头等。2、每进场一批空心板合标准要求，应注明处理情况。

须有一份记录，每层不少于一次记录。进场预应力空心板应全数检查。3、施工单位认真填写本记录，向监理（建设）单位申报验收，如果检查结果不

见证取样送检委托书

试验项目： 湘质监统编 施2002—31

工程名称： 共 页第 页 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 规格型号 45

页眉内容出厂批(炉、编)号 进场批量(吨、个、件) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位(层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 电话： 取样说明： 检测单位： 电话： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》，见反面附录一。

注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人

附录一

见证取样、封样、送检方法要求

一、 取样要求：

1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样。

2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形成的取样源是否符合规范、标

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页眉内容

准的规定要求，如不符合应记入《见证取要送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性；

3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。

二、封样方法：

清扫试样表面或扎困牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签

如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。

封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm或截50mm及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面50mm×50mm及其以上的试件一件一封；属散装物，桶过多时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得于失直。

三、送样措施：

#见证 面展开长接近尺

寸

达

如水泥，以袋或桶

为单位，封袋（桶）口，袋、桶自定不统一，一袋（桶）见证： 公 章 取样： 月 日 一封；条、块、袋

造成试样损坏或易

1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法。2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。

工程名称： 施工单位： 焊机容量： KVA 钢筋牌号及直径： 随机切取试件数： 根 焊接接头数量： 个 力学性能试验结果： 焊工姓名及考试合格证号： 施焊时间：自 年 月 日 时至 日 时 钢筋闪光对焊接施工质量检查验收记录

湘质监统编 施2002—35 第批外观质量检查情况（检验批构件部位及名称： ） 钢筋焊接及验收规范JGJ18—96的规定 1、接头处不得有横向裂纹 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 2、与电极接触处的钢筋表面，Ⅰ-Ⅲ级钢筋焊接时不得有明显 烧伤；Ⅳ级钢筋焊接不得有烧伤；负温闪光对焊时，对于Ⅱ-Ⅳ 级钢筋，均不得有烧伤。 3、接头处的弯折角不得大于4 4、接头处的轴线偏移，不得大于钢筋直径的0.1倍，且不得 大于2mm 0 工程名称： 施工单位： 焊机容量： KVA

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页眉内容钢筋牌号及直径： 焊接接头数量： 个 焊工姓名及考试合格证号： 随机切取试件数： 根 力学性能试验结果： 施焊时间：自 年 月 日 时至 日 时 第批外观质量检查情况（检验批构件部位及名称： ） 钢筋焊拉及验收规范JGJ18-96的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 1、接头处不得有横向裂纹 2、与电极接触处的钢筋表面，Ⅰ-Ⅲ级钢筋焊接时不得有明显 烧伤；Ⅳ级钢筋焊接不得有烧伤；负温闪光对焊时，对于Ⅱ-Ⅳ 级钢筋，均不得有烧伤。 3、接头处的弯折角不得大于40 4、接头处的轴线偏移，不得大于钢筋直径的0.1倍，且不得 大于2mm 施工单位检查评定结果： 监理（建设）单位验收结论： 项目专业监理工程师（建 监理（建设）项目部（章）项目专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：①该记录一页可检查验收两个检验批。②外观检查结果， 施工单位检查记录： 当有一个接头不符合要求时，应对全部接头进行检查，剔出 监理（建设）单位旁站监督人： 不合格接头，切除热影响区后重新焊接。钢筋电弧焊接头施工质量检查验收记录

湘质监统编 施2002—36

工程名称： 施工单位： 焊条牌号及直径： 钢筋牌号及直径： 焊接接头数量： 个 焊工姓名及考试合格证号： 随机切取试件数： 根 力学性能试验结果： 施焊时间：自 年 月 日 时至 日 时第批外观质量检查情况（检验批构件部位及名称： ） 钢筋焊接及验收规范JGJ18—96的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1、焊接表面应平整，不得有凹陷或焊瘤 2、焊接接头区域不得有裂纹 3、坡口焊、熔槽帮条焊和窄间隙焊接头的焊缝余高不得大于3mm 4、咬边深度、气孔、夹渣等缺陷允许值及接头尺寸的允许偏差， 应符合表5.5.2的规定。 钢筋电弧焊接头尺寸偏差及缺陷允许值 表5.5.2 接 头 型 式 名 称 单 位 帮条焊 搭接焊 坡口焊窄间隙 焊熔槽帮条焊 48

页眉内容帮条沿接头中心线的纵向偏移 接头处弯折角 接头处钢筋轴线的偏移 焊缝厚度 焊缝宽度 焊缝长度 横向咬边深度 0mm ( ) mm mm mm mm mm 0.5d 4 0.1d/3 +0.05d/0 +0.1d/0 -0.5d 0.5 - 4 0.1d/3 +0.05d/0 +0.1d/0 -0.5d 0.5 - 4 0.1d/3 - - - 0.5 数量 个 2 2 - 在长2d焊缝表面上的气孔及夹渣 面积 mm2 6 6 - 数量 个 - - 2 在全部焊缝表面上的气孔及夹渣 面积 mm2 - - 6 施工单位检查评定结果： 监理（建设）单位验收结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 项目专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：①d为钢筋直径（mm）；②负温电弧焊接头咬边 施工单位检查记录人： 深度不得大于0.2mm；③外观检查不合格的接头，经 监理（建设）单位旁站监督人： 修整或补强后可提交二次验收。

钢筋电渣压力焊接头施工质量检查验收记录 湘质监统编 施2002—37

工程名称： 施工单位： 焊剂牌号： 钢筋牌号及直径： 焊接接头数量： 个 焊工姓名及考试合格证号： 随机切取试件数： 根 力学性能试验结果： 施焊时间：自 年 月 日 时至 日 时 第批外观质量检查情况（检验批构件部位及名称： ） 钢筋焊接及验收规范JGJ18—96的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1、四周焊包凸出钢筋表面的高度应符合第4.5.4条d款的规定 2、钢筋与电极接触处，应无烧伤缺陷 3、接头处的弯折角不得大于40 4、接头处的轴线偏移不得大于钢筋直笃的0.1倍，且不得大 于2mm 4.5.4条d款：接头焊毕，应停歇后，方可回收焊剂和卸下焊接夹具，并敲去渣壳；四周焊包应均匀；凸出钢筋表面的高度 应大于或等于4mm。 工程名称： 施工单位： 焊剂牌号： 钢筋牌号及直径： 焊接接头数量： 个 焊工姓名及考试合格证号： 49

页眉内容随机切取试件数： 根 力学性能试验结果： 施焊时间：自 年 月 日 时至 日 时 第批外观质量检查情况（检验批构件部位及名称： ） 钢筋焊接及验收规范JGJ18—96的规定 1、四周焊包凸出钢筋表面的高度应符合第4.5.4条d款的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 2、钢筋与电极接触处，应无烧伤缺陷 3、接头处的弯折角不得大于40 4、接头处的轴线偏移不得大于钢筋直笃的0.1倍，且不得大 于2mm 施工单位检查评定结果： 监理（建设）单位验收结论： 项目专业监理工程师（建 监理（建设）项目部（章） 项目专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：该记录一页可检查验收两个检验批；外观检查不合格的 施工单位检查记录人： 接头应切除重焊，或采取补强焊接措施。结构混凝土施工记录 监理（建设）

单位旁站监督人：

湘质监统编 施2002—41

工程名称： 共 页第 页 砼浇捣部位（轴线、标高及构件名称）： 砼设计强度： Mpa 同时启用搅拌机台数： 台 搅拌机规格型号： 每台班砼生产量： m3 浇捣时间：自 年 月 日 时 分开始，至 月 日 时 分终止，连续浇捣砼量： m3 试验室设计配合比：水泥：水：砂：石= 配合比试块推算强度： Mpa 材料名称 品种规格 按每包水及重量换算施工用料重量（kg） 按每盘砼重量换算施工用料重量（kg） 水 泥 水 细骨料 粗骨料 外加料 外加剂 50

页眉内容外加剂 施工事项检查落实情况 1 2 3 4 搅拌机机手姓名： 粗、细骨料等材料堆放是否符合规定要求： 计量工具、计量手段、监控措施是否符合规定要求： 每盘砼是否按重量比做到盘盘称量： 浇水养护时间、覆盖方式等情况交待检查： 5 溻落度共检查： 次，其检查值（cm）分别为： ；砂、石含水率分别为 %、 % 6 留置砼试块共： 组，其中标准强度试验： 组，抗渗试验： 组，同条件养护试验： 组。 检查落实情况说明： 记录是否真实可靠： 施工单位项目 监理（建设）单 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 位旁站监督人： 年 月 日 注：该记录由施工单位填写，对现浇钢筋砼构件应有专人跟踪调正钢筋偏位。砌体砂浆试块强度评定验收记录

湘质监统编 施2002—42

工程名称： 结构部位： 砂浆品种： 砂浆设计强度fm,k= 同一验收批砂浆试块的抗压强度值（Mpa） 合计以上试块组数n= ，其中最小值fm,min= ，平均值mfcu= 51

页眉内容 同批砂浆强度评定： 一、同品种、同标号砂浆各组试块的平均强度mfcu= Mpa 不小于设计强度fm,k= Mpa 二、同一验收批试块的最小值fm,min=Mpa 不小于0.75 fm,k= Mpa 验收评定结论： 施工单位计算人： 施工单位复核人： 项目总监理工程师（建设 单位项目专业技术负责人）： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：砂浆强度按单位工程内同品种，同标号砂浆为同一验收批；当单位工程中同品种，同标号砂浆按取样规定，仅有一组试块时，

其强度不应低于fm,k。

湘质监统编 施2002—43 结构用砼试块强度评定验收记录

工程名称： 结构部位： 砼强度标准值fcu,k=Mpa 同一验收批砼试块的抗压强度值（Mpa） 合计以上试块组数n= ，其中最小值fcu,min= ，平均值Mfcu= 52

页眉内容一、采用统计法（一）评定砼强度必须符合下列两式规定： Mfcu – 入1Sfcu≥0.9fuc,k……①fcu.min≥入2fcu,k……② 其中：入1= ，入2= ，Sfcu={1/(n-1)(____ni=f2cu,i-nm2fcu)}1/2= 代入①、②式计算： 二、采有非统计法评定砼强度必须符合下列两式规定： Mfcu≥1.15fuc,k……①fcu.min≥0.95fcu.k……② 代入①、②式计算： 验收评定结论： 施工单位计算人： 施工单位复核人： 项目总监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人)： 监理(建设)项目部(章) 年 月 日 不应低于1.15fcu.k;④有可靠标准差参数、且连续生产的砼可采用统计方法（二）评定。

注：①准标差Sfcu的计算值小于0.06fcu.k时，取Sfcu=0.06fcu.k;②合格判定系数入1、入2 按GBJ107-87表4.1.3取值；③单位工程中仅有一组试块时，其强

混凝土结构实体强度、钢筋保护层厚度检验记录 湘质监统编 施2002—44

工程名称： 结构类型： 施工单位： 项目经理： 项目技术负责人： （一）体砼强度检验（强度等级数量： ） 强度等级 试件强度代表值（Mpa） 53

强度评定 监理(建设)旁站监 结 果 督人验收意见 页眉内容 合格 点率 监理(建设)旁站 监督人验收意见 （二）实体钢筋保护层厚度检验（检测钢筋数量，其中梁： 根，板： 根） 构件类型 1 2 梁 3 4 5 1 2 板 3 设计值 钢筋保护层厚度（mm） 实测值 评定结果 4 5 施工单位检查结果： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位验收结论： 项目专业监理工程师(建 监理(建设)项目(章) 设单位项目技术负责人)： 年 月 日 注：①本表中强度等级数量及梁类、板类构件数量应根据实际情况确定；②同条件养护试件的取件、留置、养护和强度代表值的确定应符合规范10.1节和附录D的规定；③表中与某一强度等级对应的试件强度代表值，上一行填写根据GBJ107确定的数值，下一行填写乘以折算系数后的数值；④表中对每一强度等级可填写10组试件的强度代表值，试件的具体组数应根据实际情况确定；⑤同条件养护试件的留置组数、取样部位、放置位置、等效养护龄期、实际养护龄期和相应的温度测量等记录和资料应作为本表的附件；⑥表中对每一构件可填写6根钢筋的保护层厚度实测值，钢筋的具体数量应根据实际情况确定；⑦钢筋保护层厚度检验的结构部位、构件数量、检验方法和验收符合规范10.1节和附录E的规定；⑧钢筋保护厚度检验的结构部位、构件数量、检测钢筋数量和位置等记录和资料应作为本表的附件。

湘质监统编 施2002—45 天然地基（土方开挖）工程质量验收记录 项目经理 分部（子分部）工程名称 验收部位 单位（子单位）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 监理（建设）单位 质量验收规范GB50202—2002的规定 主 控 项 目 1 2 3 4 一般 1 项目 2 标高 长度、宽度 基底土性 边坡 表面平整度 表6.2.4 表6.2.4 设计要求： 设计要求： 表6.2.4 表6.2.4土方开挖工程质量检验标准（mm） 项 项 项 目 允许偏差或允许值 说明：地（路）面 施工单位检查评定记录 验收记录 54

页眉内容目 次 柱基 挖方场地平整 基坑 机械 基槽 人工 标高 -50 ±30 ±50 +50 -100 管沟 -50 +100 地（路） 面基层 -50 - 基层的偏差只适用 检验方法 水准仪 于直接在挖、填方 上做地（路）面的 基层。非建（构） 筑物天然地基，其 经纬仪，用钢尺量 其底土性按一般项 目检查。 观察或土样分析 观察或用 坡度尺检查 20 20 用2m靠尺和 楔形塞尺检查 1 主 控 项 目 4 一 般 项 目 3 2 长度、宽度(由设计中 +200 +30 心线向两边量) 基底土性 边坡 -50 -100 设计要求 设计要求 1 表面平整度 20 20 50 勘察单位核验基底土性意见 勘察单位项目负责人： 年 月 日 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工员）： 施工班组长： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理（建设）项目部（章） 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 注：本表由施工项目质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量（技术）

人工挖孔灌注桩单桩施工记录

桩位编号： 扩大头几何尺寸(m) 直径 实 测 箍筋直 径及间 距 设 计 实 测 箍筋加 密长度 （m） 高度（h） 高度（h） 设 实 计 测 设 计 实 测 实 测 桩 孔 体 积 （m3） 桩顶 设 计 实 测 实际浇 注砼量 （m3） 负责人等进行验收。

湘质监统编 施2002—48

工程名称： 施工单位： 砼设计强度等级： 施工序号：： 桩身几何尺寸（m） 桩径 设 计 钢筋笼 长度 （m） 主筋直 径及根 数 钢筋连接方法 及外观质量 情况 留置 砼试 块 （组） 试块试 压强度 (Mpa) 实 测 桩长 设 计 施工日期：自 年 月 日至 月 日 标高（m） 持力层顶 设 计 实 测 桩底 设 计 实 测 55

页眉内容桩孔地质结构柱状图： 钢筋隐蔽验收图： 施工单位检查记录人： 监理（建设）单位旁站监督人： 该桩持力层土质名称及承载力标准值（Mpa）为： 该桩桩底进入持力层深度： m。 勘察单位勘察人： 施工单位检查评定结果： 项目专业技术负责人： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论： 项目专业监理工程师（建 监理（建设）项目部（章） 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：桩孔结构柱状图应按比例绘制成孔形状，其左侧标注成孔实测几何尺寸及桩顶（即承台底）、桩底和持力层顶面标高，右侧自上而下标注地质剖面各土层名称、厚度等。h指扩大头总高度，h1指弧形部分高度。

工艺设备开箱检查记录

分部（或子单位）工程： 型号、规格： 装箱单号： 湘质监统编 施2002—51

设备生产厂家： 检查日期： 年 月 日 共 页第 页 工程名称： 设备名称： 系统编号： 设 备 检 查 1、 包装： 2、 设备外观： 3、 设备零部件： 4、 其它： 56

页眉内容技 术 文 件 检 查 1、装箱单 份 张 2、合格证 份 张 3、说明书 份 张 4、设备图 份 张 5、其它 存 在 问 题 及 处 理 意 见 施工单位检查人： 监理(建设)单位旁站监督人： 施工单位复查结果： 监理(建设)单位核查结论： 施工单位项目 施工单位（章） 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日

建筑设备安装工程隐蔽验收记录

湘质监统编 施2002—52

工程名称： 验收日期： 年 月 日 共 页第 页 分项工程名称： 子分部工程名称： 隐蔽部位： 项目经理： 施工技术负责人： 施工图号： 施工执行标准名称及编号： 隐 蔽 序 单 数 工 号 工程分项隐蔽验收批部位 位 量 施工单位全数检查情况及说明 监理（建设）单位 验收记录 程 1 内 2 容 3 57

页眉内容4 5 6 7 8 施工单位全数检查评定结果： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论： 专业监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 设计技术交底会议等列入须经设计人员与隐蔽验收的部位签证 设计单位参加验收人意见： 验收人签名： 年 月 日 注：该记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。记录时应首先说明是否按计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣式图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更补充图；凡有、无计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目的内容要求，填写真实可的结果或结论。

排水管道通球检验记录

管道内 径(mm) 球径 (mm) 湘质监统编 施2002—56

工程名称： 验收日期： 年 月 日 共 页第 页 序 系统管线 号 名称 试验 部位 通球时间 检验结果 日 时至 日 时 通球检验人 旁站监督人 58

页眉内容 施工单位复查结果： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：该记录应按单元逐户全数检查填写。排水主立管及水平干管管道均应做通球试验，通球球径不小于排水管道管径的2/3， 通球率必须达到100%电气设备绝缘电阻测试记录。

湘质监统编 施2002—60

工程名称： 共 页第 页 仪表型号： 测试日期： 年 月 日 计量单位： 电压： 天气情况： 气温： 0C 相 间 相 对 零 相 对 地 零对地 试验内容 A-B B-C C-A A-N B-N C-N A-PE B-PE C-PE PE-N 层 段 、 路 别 、 名 称 、 59

页眉内容编 号 测 试 人： 测试结果： 旁站监督人： 施工单位复查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：该记录适用于单相、单相三线、三相四线、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试。表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、PE代表接地线。施工单位应在导线敷设完成后和电气设备安装完绝缘电阻测试记录。

成后分别进行一次

电气照明试运行记录

检查日期： 年 月 日 湘质监统编 施2002—62

工程名称： 共 页第 页 运行项目： 试运时间：自 月 日 时 分开始，至 月 日 时 分结束 运行电压（伏） 运行时间 A-N 试 运 行 负 荷 记 录 表 B-N C-N A相 B相 C相 60

运行电流（安） 检查结果 检查人 旁站监督人 页眉内容 试 运 行 情 况 记 录 施工单位复查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章设单位项目技术负责人）： 年 月 日注：该记录为电气负荷记录用，住宅工程以电源进户为系统进行通电试运行，时间为8h，每2h记录一次，每个进户电源填写一张记录，试运项目栏填写电源进户单元号；公用建筑照明系统通电试运行应为24小时，每2h记录一次。

防雷及电器设备接地电阻测试验收记录

设计要求电阻值 实测电阻值 测试结果 测试日期 湘质监统编 施2002—63

工程名称： 共 页第 页 项目 组别及电器设备名称 防 (避) 雷 接 地 电 阻 重 复 接 地 电 测试人 旁站监督人 61

页眉内容阻 设 备 接 地 零 电 阻 施工单位复查结果： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：该记录应另附接地装置安装试验记录。接地装置安装试验记录

湘质监统编 施2002—64

工程名称： 测试日期： 年 月 日 （一）基本资料： 接地装置安装地区，用于电压系统，变压器是专用还是公 用，接地性质。 （二）室外接地网： 人工接地采用接地极根，长度米，极间距米，打入地下深度 米，接地干线采用，埋入地下深度米。自然接地利用。 （三）室内接地网： 人工接地干线采用，分支线采用平方毫米；自然接地干线采用， 分支线采用平方毫米。 （四）接地网简图如下： 62

页眉内容 （五）接地电阻测量使用仪表名称、型号。 测量电阻时的天气情况，前三天的天气。 地质潮湿情况。 测量电阻共次，平均值欧姆。 施工单位检查测试人： 风管漏光检测记录 监理（建设）单位旁站监督人：

湘质监统编 施2002—65

工程名称： 测试日期： 年 月 日 共 页第 页 分项工 子分部 系统 程名称 工程名称： 名称： 风管级别： 系统接缝总长度（m）： 系统测定分段数（段）： 检测区段图示： 系统分段实测数值 序号 分段接缝长度（m） 每10m接缝漏光点处数 1 2 3 4 5 6 63

页眉内容 汇总分析： 施工单位检测人： 施工单位复查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 7 8 9 10 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：汇总分析的内容主要包括检测使用的安全光源；被检测系统风管有无条缝形的明显漏光；被检测系统为低、中压风管，每10m接缝的漏光点是否分别超过2处和1处，且100m接缝平均其漏光是否分别超过16处和8处。

风管漏光检测记录

子分部工程名称： 试验压力（pa）： 实测单位面积漏 风量（m3/m2·h）： 系统名称： 湘质监统编 施2002—66

工程名称： 测试日期： 年 月 日 共 页第 页 分项工程名称： 风管级别： 允许单位面积漏 风量（m3/m2·h）： 检测区段图示： 试验总面积（m2）： 系统测定 分段数（段）： 系统实测数值 序 号 1 2 3 4 5 6 7 分段表面积 （m2） 试验压力 （pa） 实际漏风量 （m2/h） 64

页眉内容 8 9 10 11 12 13 施工单位检测人： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位复查结果： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：风管漏风检测应符合设计和《通风与空调工程施工质量验收规范》现场组装除尘器、空调机漏风检测记录GB50243-2002第6.2.8条的规定要

求。湘质监统编 施2002—67

工程名称： 测试日期： 年 月 日 共 页第 页 分项工程名称： 子分部工程名称： 设备名称： 设备型号、规格： 额定风量（m3/h）： 允许漏风率（%）： 工作压力（pa）： 测试压力（pa）： 允许漏风量（m3/h）： 实测漏风量（m3/h）： 65

页眉内容检验测试情况记录： 施工单位检测人： 施工单位复查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 的规定要求。

监理（建设）单位旁站监督人： 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 湘质监统编 施2002—68 注：现场组装除尘器、空调机的漏风检测应符合设计和《能风与空调工程施工质量验收规范》GB50243-2002第7.2.3条及7.2.4条

制冷系统气密性试验记录

子分部工程名称： 气密性试验 试验介质 试验压力（Mpa） 定压时间（h） 试验部位：

工程名称： 测试日期： 年 月 日 共 页第 页 分项工程名称： 管道 编号 试验结果 66

页眉内容管道 编号 真空试验 设计真空度（Kpa） 试验真空度（Kpa） 定压时间（h） 试验结果 管道 充制冷剂试验 编号 充制冷剂压力（Mpa） 检漏仪器 补漏位置 试验结果 施工单位试验人： 监理（建设）单位旁站监督人： 湘质监统编 施2002—69 施工单位复查结果： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设备单机试车记录设单位项目技术负责人）： 年 月 日

工程名称： 试车日期： 年 月 日 共 页第 页 分项工程名称： 子分部工程名称： 系统名称： 序 系统 设备转速(r/min) 功率（kw） 电流（A） 轴承温升 （0C） 备 注 号 编号 设备名称 额定值 实测值 铭 牌 实测值 额定值 实测值 实测值 67

页眉内容 施工单位调试人： 施工单位复查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 求。

监理（建设）单位旁站监督人： 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 湘质监统编 施2002—70 注：通风及空调设备单机试运转及调试应符合《通风与空调工程施工质量验收规范》GB50243-2002第11.2.2条及11.3.1的规定要

系统联合试运转记录

设备名称：

工程名称： 试运转日期： 年 月 日 共 页第 页 分部（子分部）工程名称： 68

页眉内容 试 运 转 内 容 试 运 转 情 况 施工单位运转人： 施工单位复查结果： 施工单位项目 专业技术负责人： 年 月 日 条的规定要求。

监理（建设）单位旁站监督人： 监理（建设）单位核查结论： 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(设单位项目技术负责人）： 年 月 注：通风及空调系统无生产负荷的联合试运转及调试应符合《通风与空调工程施工质量验收规范》GB50243-2002第11.2.3条、11.2.4条、11.3.3条、11.3.4

空调系统试验调整报告

系统编号： 湘质监统编 施2002—71

工程名称： 试验日期： 年 月 日 共 页第 页 分部（子分部）工程名称： 设计总风量： 风机全压： 实测总风量： m3/h 实测风机全压： 69

页眉内容报告内容： 试验结果： 施工单位调试人 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日 70

空气净化系统检测记录 分部（子分部）工程名称： 洁净室级别： 页眉内容湘质监统编 施2002—72 工程名称： 检验日期： 年 月 日 共 页第 页 系统编号： 仪器型号： 仪器编号： 型 号 数 量 高 效 过 实 滤 测 器 值 洁净室 面积(m2) 实测洁净室等级 室 内 洁 净 度 施工单位检测人： 监理（建设）单位旁站监督人： 施工单位复查结果： 监理（建设）单位核查结论： 施工单位项目 项目专业监理工程师（建 监理(建设)项目部(章) 专业技术负责人： 年 月 日 设单位项目技术负责人）： 年 月 日

世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的

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