医疗质量考评体系对环节医疗质量实时控制效果分析

年１０月第２３卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　Ｄａｍａｇｅ．Ｏｃｔ．２００８．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．５　【论著】　医疗质量考评体系对环节医疗质量实时控制效果分析　李红樱，陈理。刘蔚　［摘要］　目的应用医疗质量考评体系对环节医疗质量进行实时控制，提高医疗质量。方法　建立《医疗质量评价　体系与考核标准》，利用临床信息系统（Ｃｌｉｎｉｃ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｙｓｔｅｍ，ＣＩＳ）平台，对某医院２年的临床医疗环节质量进行　实时控制。结果各个环节医疗质量明显好转，质量缺陷减少，医疗安全隐患降低，医疗环节质量明显提高，其中三　级查房、危重患者抢救记录、疑难病例讨论、术前讨论、会诊记录、抗菌素分级使用等均具有统计学差异（Ｐ＜　０．０５）。结论医疗质量考评体系对环节医疗质量进行实时控制显著提高了综合医院的医疗质量，降低了医疗安全隐　患。　［关键词］　医疗质量考评体系；环节医疗质量；实时控制　［中图分类号】Ｒ１９７．３２３　［文献标识码］　Ａ　［文章编号】　１００６—１７２Ｘ（２００８）０５—２９０—０３　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　Ｓｙｓｔｅｍ　ｔｏ　Ｐｅｒｆｏｒｍ　Ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ　Ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｌｉｎｋ　Ｑｕａｌｉｔｙ　ＬＩ　Ｈｏｎｇ－ｙｉｎｇ，ＣＨＥＮ　Ｌｉ，ＬＩＵ　Ｗｅｉ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＱｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｆｏ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００７２，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｒｏｖｉｃｎｅ，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｂｙ　ａｐｐｌｙｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｙｔ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ｔｏ　ｐｅｒｆｏｒｍ　ｒｅａｌ一　ｔｉｍｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｉｎｋ　ｑｕａｌｉｙｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　作者单位：四川省医学科学院・四川省人民医院质量管理部　“Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｑｕａｌｉｙｔ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　Ｓｙｓｔｅｍ　ａｎｄ　Ｅｘａｍｉｎａ一　（四川成都６１００７２）　①若取俯卧位时，需卧于特制的可调试脊柱拱形架　ｉｃ　ａｎｄ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ａｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｗｉｄｅ　上，以减少胸、腹压迫，减少出血；②只要破裂型　ｆｅｎｅｓｔｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　腰椎间盘突出症的诊断肯定，宜选择椎板间开窗或　Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９９１（７３）：１１８４・１１８９　半椎板切除，要充分暴露椎间隙和椎管内游离的髓　［３］方沁元，王银喜，兰林，等．破裂型腰椎间盘突出症８５　核，保持术野清晰，操作轻柔，防止损伤马尾神经　例临床分析［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，１９９７，７（２）：５７－　５９．　及神经根；③探查病变节段，一定要沿神经根找到　［４］潘宏武．破裂型腰椎间盘突出症的手术治疗［Ｊ］．中国　神经根始发部位，将神经牵向中线侧找到破裂口，　脊柱脊髓杂志，２００３，８（１３）：２００－２０１．　再沿破裂口探查有无游离椎问盘，一旦发现破裂口　［５］丁宇，王鹏建，阮狄克，等．破裂型腰椎间盘估出症的　及周围突出物不明显，要及时探查侧隐窝、椎间孔　临床特点与影像学诊断［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００５，　及神经根腋下部位。若椎间隙空虚无突出物，游离　６（１５）：３３７－３４０．　的髓核组织有可能在后纵韧带下或后而上下移位，　［６］陶治，张平，单永安．破裂型腰椎间突出症的临床特点　应仔细探查，取出髓核。该组有２例髓核组织在后纵　及治疗［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００４，１２（１６）：４８６—　韧带下游离，１例有２块以上的游离髓核。提示对多　４８９．　块游离髓核组织不能遗漏；④块状髓核组织均应取　［７］谢垒，俞国成，马一鸣，等．破裂型腰椎间突出症的诊　断和治疗［Ｊ］．中国骨与关节损伤，２００６，２１（７）：５６６—　出，但对未脱落与坏死的髓核组织不需要切除。　５６８．　４　参考文献　［８］许建文，钟远鸣，黄有荣，等．腰椎间盘突出症分型治　［１］Ｂｅｍｋａｒｄｔ　Ｍ，Ｇｕｒｇａｎｉｏｕｓ　ＬＲ，Ｂｌｏｏｍ　ＤＬ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｇａｎｅｔｉｃ　疗效分析［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００５，ｌ３（１５）：　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍ　ｎｇ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｅｒｅｕｔａｎｔｅｏｕｓ　ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ：ａ　１１３５．１１３７．　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９３，１８（２）：２１１－２１７．　（收稿日期：２００８—０９—０１）　［２］Ｎａｋａｉ　Ｏ，Ｏｏｋａｗ　Ａ，Ｙａｍａｕｒａ　Ｉ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｒｏｇｅｎｔｇｃｎｏｇｒａｐｈ—　２００８年１０月第２３卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　Ｄ　ｇｅ　Ｑ　！：　墨：　：垫２　：　２９１　ｔｉｏｎ　Ｓｔａｎｄａｒｄ”ｗａｓ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｔｏ　ｐｅｒｆｏｒｍ　ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｉｎｋ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｎ　ａ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｏｒ　ｔｗｏ　ｙｅａｒｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ’ｓ　ｃｌｉｎｉｃ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ（ＣＩＳ）ｐｌａｔｆｏｒｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｅｖｅｒｙ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｉｎｋ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｗａｓ　ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｓｔｅｐ　ｂｙ　ｓｔｅｐ，ｑｕａｌｉｙ　ｄｅｆｔｅａｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｄｕｃｅｄ，ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｉｓｋｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ，ａｎｄ　ｍｅｄｉ—　ｃａｌ　ｌｉｎｋ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ．Ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　３－ｌｅｖｅｌ　ｄｏｃｔｏｒ　ｗａｒｄ—ｒｏｕｎｄ，ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，　ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｎｆｕｓｅｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ．ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｃｏｒｄ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ　ｃａｓｅｓ，ｒａｔｉｏｎａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｃａｓｅｓ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓ，ｅｔｃ．，ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜　０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｙｔ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　ｒｅａｌ－ｉｔｍｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｉｎｋ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｈａｓ　ｅｖｉｄｅｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｔｈｅ　ｌａｒｇｅ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｈｏｓｐｉｔａｌ’ｓ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｉｔｓ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｍｅｄｉ—　ｃａ１　ｒｉｓｋｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｙ　ｅｖａｌｔｕａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ；Ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｉｎｋ　ｑｕａｌｉｔｙ，Ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　随着医疗质量管理三级结构的形成，对医疗质　量的控制不再局限于对医疗质量综合情况进行事后　诊疗常规、首诊负责制、重大手术讨论制度、疑难　病例讨论制度、会诊记录、抢救记录、人院记录、　检查和回顾性分析，而是更加强调对环节质量和基　础质量的控制，即对医疗活动各个环节与各个质量　要素进行全面检查和监控　Ｊ。控制手段从以前的终　末控制、反馈控制逐渐向环节控制、实时控制、前　首次病程记录等医疗核心制度的落实情况。如三级　查房要突出三级医师的职责，重点是对三级查房制　度、三级医师负责制、各类人员岗位责任制执行情　况进行检查和监控。查房重点为各级医师查房时限；　查房质量，特别是上级医师的查房时限和内涵质量；　以及新人患者、危重患者、疑难患者的监控　。　馈控制发展　Ｊ，通过环节质量实时监控能达到提高　医疗质量，保障医疗安全的目的【３　Ｊ。根据卫生部　《医院管理评价指南》和《三级医院评审标准》，结　合当代国外医院医疗质量评价体系　Ｊ，于２００６年　制订出某医院的《医疗质量评价体系与考核标准》　并全面实施，通过对２００６—２００８年连续２年运行病　１．２．２．２　围手术期管理　实行手术分级管理制度，　重大手术报告、审批制度。重点是大、中型手术管　理，术前、术中与术后监控，包括术前讨论是否充　分、手术记录是否详细、术后病程记录是否及时等。　１．２．２．３抗菌药物使用重点检查医师使用抗生素　是否符合抗菌药物临床应用指导原则，特别是手术　历的检查，对医疗环节质量进行实时监控与管理，　探讨《医疗质量评价体系与考核标准》的临床应用对　医疗环节质量的影响。　１材料与方法　患者的抗生素使用是否符合围手术期抗生素使用规　范。　１．１资料来源２００６—０６／２００８—０５，对某医院临床　１．２．２．４死亡病例追踪　将死亡病例作为专项医疗　质量管理，重点对环节质量进行调查。　各科室每月运行病历共计１　２６００份进行实时监控，其　中２００６—０６／２００７—０５共计６１２０份，２００７—０６／２００８　—１．２．３检查方法　根据《医疗质量评价体系与考核　０５共计６４８０份。其中死亡病例２００６—０６／２００７一　标准》，通过某医院临床信息系统（ＣＩＳ）平台，每月　由专人对各临床科室医疗环节质量进行实时监控检　查，对发现的问题及时反馈。　Ｏ５共计１２４２例，２００７—０６／２００８—０５共计１２９２例。　１．２方法　１．２．１　医疗质量评价体系内容根据各学科专业特　１．３统计学方法　采用Ｅｘｃｅｌ建立数据库，运用　ＳＰＳＳ１　１．０软件对数据进行分析处理。应用ｘ　检验对　点制订了临床、医技、门急诊各专业科室《医疗质量　评价体系与考核标准》，包括７大项内容：否定指　前后数据进行统计分析。　２结果　标、医疗服务与内部管理、门诊医疗质量、基础医　疗质量、专项医疗质量、专科医疗质量或缺陷管理、　护理质量。　应用《医疗质量评价体系与考核标准》对某医　院各临床科室医疗环节质量实施连续２年监控，结果　见表１。　１．２．２重点监控环节　１．２．２．１　医疗核心制度　包括三级医师查房制度、　２９２　年１０月第２３卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｏｃｃｕｌ３ａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　Ｄａｍａｅｅ．Ｏｃｔ．２００８．Ｖ０１．２３．Ｎ０．５　表１　某医院医疗环节质量缺陷情况变化率／％　２．１　医疗核心制度变化人院记录、首次病程记录　期管理质量不断提高，术前讨论具体、周全，手术　未执行率均下降的百分比均为０．３５％；三级医师查　记录及时、详细，术后患者管理规范，术后病程记　房的未执行率由２００６年的５．１８％下降到２００８年的　录详实。抗生素分级管理形成制度，各级医师对抗　３．７８％；疑难病例讨论的未执行率由２００６年的　菌素分级使用规范、合理，但围手术期抗菌素的使　６６．９９％降低到２００８年的４１．７２％；特别是会诊记录　用不尽人意，有待进一步加强。对死亡病例进行质　质量有明显提高，未执行率从２００６年的８１．５０％下　量调查，重点在诊断、治疗等环节质量上是否存在　降到２００８年的５９．７９％，下降了２１．７１％，居医疗核　问题，对严重的质量问题与当事人及相关科主任进　心制度的首位。　行沟通、交流，并将调查结果上报有关院领导，通　２．２围手术期管理术前讨论未执行例数由２００６年　报相关科主任及有关责任人认真整改，并进行了相　的１３７例下降到２００８年的８６例，未执行率下降了　应处理。这对加强医疗安全起到了很好的预防作用。　１．９９％；手术记录未执行率由２００６年的３．７５％下降　２年来应用《医疗质量评价体系与考核标准》对　到２００８年的２．４５％；术后病程记录未执行率下降了　医疗质量的实时控制，特别是对医疗核心制度、围　２．１９％。　手术期管理、抗菌素分级管理使用、死亡病例调查　２．３抗菌素分级使用从检查的运行病历可以看出　等重点医疗环节质量的实时监控，使某医院医疗质　各级医师对抗菌素分级使用及签名变化显著，未执　量有了显著提高。通过对医疗环节质量监控发现问　行率由２００６年的８Ｏ．Ｏ１％下降到２００８年的１５．０２％，　题、解决问题，使某医院医疗质量和医疗水平呈螺　下降了６４．９９％，居环节质量变化首位；而围手术期　旋式不断上升提高。因此，值得综合医院借鉴和推　抗生素使用情况较差且不规范，２００６年的未执行率　广。　为８９．４４％，２００８年为８０．８３％，改变不明显。　２．４死亡病例追踪调查２００６—０６／２００７—０５共查　４　参考文献　出存在重大恶性环节质量的死亡病例１２例，２００７—　［１］林叶，叶恬恬，王勤美．加强环节医疗质量管理［Ｊ］．，　医院管理论坛，２００７，１３４（１２）：３０—３２．　０６／２００８—０５为３例。表明环节质量有明显改善。　［２］朱少铭．医院质量管理的现状，问题与对策［Ｊ］．中国　３讨论　卫生质量管理，２００４，１２（６）：１８－２１．　研究结果显示，《医疗质量评价体系与考核标　［３］崔晓薇，张顺英．医疗环节质量实时控制探讨［Ｊ］．现　准》的临床应用对医疗环节质量有显著提高，并使　代预防医学，２００８，３５（１１）：２０６３－２０６４．　医疗环节质量的重大缺陷在不同程度上逐年降低。　［４］卫生部．医院管理评价指南［Ｓ］．２００５－０３．　该体系实施以来，基础医疗制度进一步落实，基础　［５］卫生部．综合医院评审标准［Ｓ］．１９９７－０９．　［６］ＪＣＩ．Ｊｏｉｎｔ　Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ　Ｓｔａｎｄａｒｄｓ　医疗质量不断深入、变化，各项核心制度无论从形　ｆｏｒ　Ｈｏｓｐｉｔｌａｓ．Ｃｈｉｃａｇｏ：Ｊｏｉｎｔ　Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ　Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ｔｈｅ　２ｎｄ　式到内容都在不断完善与规范。三级医师查房制度　ｅｄｉｔｉｏｎ，２００２　形成惯例，内涵质量得以提高，增加了临床、医技　［７］董军，曹秀堂，薛万国，等．医疗环节质量的实时控制　多学科参与的病案大讨论，人院记录和首次病程记　［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００２，９（２）：１３０—１３１．　录更加及时、准确。抢救成功率明显提高。围手术　（收稿日期：２００８—０７—２９）