医院住院病人跌倒高危因素评估表

科室： 住院号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 日期：

项 目 高 危 因 素 高龄≥65岁 既往有跌倒史 平衡性差，步态不稳 起床站立时头晕 听觉、视觉减弱 感觉减弱 体弱无力 有骨关节疾病，活动不便 患有心、脑血管病 夜间如厕频繁 衣裤鞋袜不合适 情绪不稳定，焦虑、烦躁不安 肥胖或消瘦 执拗或不愿麻烦他人 分值 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 3 5 5 5 5 4 100 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 病 人 自 身 因 素 环境及 陪人 照顾 因素 药 物 因 素 地面湿滑或不平，尤其在洗手间 床边无护栏 陪人安全意识不强 陪伴的时间无法保障 应用降压药 应用降低血糖类药物 长期服用镇静、止痛类药物 应用强心利尿药 应用抗精神病药 合 计 评估者签名： 备注：对评分>30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施（请根据病人实际情况打勾）：

1、 床头悬挂防跌倒标识，24小时陪护。□

2、 能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。病情重者采用床上大小便。

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3、锁好床、轮椅等的轮子，必要时床边加护栏。□ 4、改变体位时动作应缓慢或有人搀扶。□

5、病情允许时能采取渐进式下床，下床活动时应有人陪同或协助，切不可自行下床活动。□

6、对患者及家属进行有关疾病和预防跌倒知识教育，使其了解高危因素，增强安全意识。□

7、护理人员应加强用药后作用、副作用的观察，同时向患者及家属讲解用药注意事项。□

8、告诉患者如何使用呼叫器。将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。□ 9、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。□

10、根据病情必要时应用合适的身体约束，以使跌倒的可能性减到最小。□ 11、其它：

以上事项已告知，患者及家属知情并能遵守。

护士签名： 家属签名：