住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院（出院）病历排列顺序要求

为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本 规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：

一、住院病历（按以下顺序排）

（一）、体温单 （ 逆序）

（二）、长期医嘱单 （ 逆序 ）

（三）、临时医嘱单 （ 逆序 ）

（四）、入院记录（再入院或多次入院记录） 。

（五）、病程记录 （ 顺序（日期）排 ）

1 、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入） 记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查

记录、分娩记录、术前小结、 术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录， 大会诊、疑难病例讨论记录。

2 、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访

视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；

4 、会诊记录：会诊申请单 （ 院内、院外专家 ）（ 逆序 ） 。

（六）、同意书（按下列顺序依次排列）

1 （手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使 用知情同意书。

2 （输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺 序）。

3 、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。

4 、病危（重）通知书。

5 、其他知情同意书。

七）、辅助检查报告单（顺序排） ：

1 、病理报告单。

2、 医学影像检查报告（包括超声、X线、CT内镜等检查报告单）。

3、 化验报告单：①三大常规报告单（逆序）：②血液生化报告粘贴单（按 日期逆序）。

八） 、临床护理记录单（顺序排） ：

1 、危重患者护理记录单；

2 、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单 ）（ 顺序排） ；

3 、护理病历或护理计划书 （ 顺序 ） ；

4 、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；

九） 、告知书（顺序排） ：

1 、患者入院告知书；

2 、患者授权委托书；

3 、常规医患沟通书；

4 、入住急救室告知书；

5 、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6 、入院住院病人病情评估表。 十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单 （ 顺序）；

2、 （三周以上的）体温单（顺序） ；

3、 （重整前的、三页以上的）医嘱执行单；

4、 手术收费单 （顺序） 。

十二）、其他（按以下顺序排） ：

1、医院感染调查表；

2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；

3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）

4、住院证；

十一）、、（重

1

5、工伤社保或医保相关文书 （包括工伤事故首诊转诊医疗报告表 , 职工工伤 医疗告知书 , 旧伤复发治疗申请表，各类审批表 , 转诊转院申请审批表 等）（ 顺序） 。

（十三）行政文件（外单位来信、来函）等 注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后

二、转科病历 转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推 , 排于转入科转入 记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。

三、出院（归档）病历排序

（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页） 。

（二）、住院证。

（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时入 院死亡记录表格式） 。

（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小 时入院死亡记录表格式病历） 。

（五）、病程记录（按日期顺序排列） ：

1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入） 记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术 前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记 录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。

2、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后

访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；

4、 会诊记录：会诊申请单 （ 院内、院外专家 ）（ 逆序 ）

5、 死亡病历讨论记录。

（六）、同意书（按下列顺序依次排列） ：

1 （手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使

用知情同意书。④精神药品使用同意书。

2 （输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。 （顺序）。

3、 特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。

4、 病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。

七）、辅助检查报告单（顺序排） ：

1 、病理报告单。

2、 医学影像检查报告（包括超声、X线、CT内镜等检查报告单）。

3 、化验报告单：①三大常规报告单；②血液生化报告粘贴单。

八） 、医嘱单（顺序排） ：

1 、长期医嘱单

2、临时医嘱单

九） 、体温单 （ 按日期顺序 ） 十）、临床护理记录单（顺序排） ：

1、 危重患者护理记录单；

2、 一般患者护理记录单或婴儿护理记录单 ） ；

3、 护理病历或护理计划书；

4、 护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表； 十一）、告知书（顺序排） ：

1、 患者入院告知书；

2、 患者授权委托书；

3、 常规医患沟通书；

4、 入住急救室告知书；

5、 特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6、 ①入院病情评估表；②病情再评估表。 十二）、住院病人外出请假申请单； 拒绝医疗同意书； 自动出院或转院同意书； .

死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相关文书 （ 包括

工伤事故首诊转诊医疗报告表 , 职工工伤医疗告知书 , 旧伤复发治疗 申请表，各类审批表 , 转诊转院申请审批表等 ）（ 顺序） 。 十三）、行政文件（外单位来信、来函）等。 十四）、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；