健康风险评估调查问卷(试行版)20190626

尊敬的先生、女士：

欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！

填表说明：

1. 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。

2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 3. 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。

4. 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。 5. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。

6. 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。

7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。

感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！

[01]基本信息

姓 名 性 别 联系电话 ①男 ②女 出生日期 婚姻状况 邮箱地址 年 月 日 ① 未婚 ②已婚 ③其他 文化程度： ①小学 ②初中③高中及中专④大专及本科⑤研究生以上 职业：①国家机关人员②专业技术人员③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员 ⑤水利业生产人员⑥军人 ⑦其他 [02]个人疾病史

疾病名称 1型糖尿病 2型糖尿病 是否患病 ①是 ②否 ①是 ②否 病史（年）及是否接受治疗 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 高血压病 高脂血症 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 脑卒中（脑梗塞、脑出血） 哮喘 慢支/肺气肿/肺心病（COPD） 恶性肿瘤（肿瘤名称） 其他慢性疾病（疾病名称） ①是 ②否 ①是 ②否 ①是 ②否 ①是 ②否 ①是 ②否 ①是 ②否 ①是 ②否 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 （ ）年 ①是 ②否 [03]疾病家族史

您的亲属是否患有下列疾病？（多选） 1.父亲 2.母亲 3.兄弟姐妹 4.子女 □糖尿病 □糖尿病 □糖尿病 □糖尿病 □高血压 □高血压 □高血压 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □脑梗塞/脑出血 □脑梗塞/脑出血 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 □肿瘤 □肿瘤 □肿瘤 5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女） □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □脑梗塞/脑出血 □肿瘤 6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？ 7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？ [04]吸烟

1．您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题） 2．您平均每日吸烟量约为______支3．您开始吸烟的年龄为_______岁4．您开始戒烟的年龄为________岁 以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答 5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？ ①几乎每天 ②平均每周4-5天 ③平均每周1-3天 ④平均每周＜1天 ⑤否 ⑥不清楚 6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所 [05]膳食习惯

食物名称 谷类 薯类 粗豆类 大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等） 薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等） 平均食用次数 每天 次/每周 每次 食用量 两 两 食物量描述 1碗米饭≈2两/100克 粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等） 肉类 畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品） 禽肉及制品 两 1匙≈0.4两/20克 两 1副扑克牌大小≈2两/100克 两 1副扑克牌大小≈2两/100克 两 1副扑克牌大小≈2两/100克 两 两 两 两 两 两 1个鸡蛋≈1两/50克 1袋牛奶≈4两/200克 1杯酸奶≈2两/100克 1匙≈0.4两/20克 1块豆腐≈4两/200克 1杯豆浆≈4两/200克 一把≈1两/50克 ml 摄入量 鱼及水产品 蛋类及制品 奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片） 干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等） 豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等） 豆浆 坚果 如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等 大 豆 类 新鲜蔬菜 新鲜水果 两 1碗炒熟的青菜≈6两/300克 两 克 ml 1个苹果≈4两/200克 1匙油≈10ml 1控盐勺=2克 1矿泉水瓶≈500ml 平均每天摄入的烹调油量 （如动物油、植物油、植物混合） 平均每天的饮水量 平均每天的食盐您每周有几天吃早餐？ ①多于5天 ②4～5天 ③2～3天 ④少于2天 您喝酒吗？ ① 从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题） ②喝酒 请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？ ①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次； ③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次； ⑤其他__________次/周，____________两/次。 [06]运动

请回忆您在过去一周内的身体活动情况 1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等） 2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等） 3．轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等） 4．极少或几乎不活动 5. 了解最近一周体力活动情况的目的 每周 天 每周 天 每周 天 每天 分钟 每天 分钟 每天 分钟 极少或几乎不活动的时间为平均每天_____小时 ① 对某些检测指标的影响 ②评价心功能③计算饮食量 [07]睡眠

1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？ 2．过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？ 3．过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？ 4.了解最近一周睡眠的目的是？ ①非常好 ②尚好 ③不好 ④非常差 _______小时 ①不用服用 ②每周平均不足一次 ③周平均1或2次 ④每周平均3次或更多 对某些检测指标的影响 [08]心理状况

1．我很快乐 2．我对将来充满希望 3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤 4．我感觉孤独 5．我经常感觉压抑或沮丧 6．我容易情绪激动 7．我生活节奏很紧张 8．我工作压力很大 9. 我缓解压力的态度 10.我缓解压力的方式 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合 ①主动寻求缓解 ②被动完成缓解 ①发泄②运动③娱乐④喝酒⑤自暴自弃⑥上网⑦聊天 ⑧旅游⑨探亲访友⑩睡觉 [09]居住环境

1．您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近） ①是 ②否 2．您经常自己炒菜做饭吗？ ①每周少于1次 ②每周1-3次 ③每周4-7次 ④每周多于7次 3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ ①是 ②否 4．您家中安装抽油烟机的排烟效果？ ①好 ②一般 5．您家中的冬季取暖方式是？ ①燃气 ②燃煤 ③电 ④其他 6．您认为家中室内的空气存在污染状况吗？（如新装修、新家俱等） ①是 ②否 7．有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他）