患者信息： 姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日 科室：骨科 住院号：XXXXXX 主诉：
车祸伤及左下肢，疼痛、肿胀、活动受限。 现病史：
患者于XXXX年XX月XX日遭遇车祸，导致左下肢受伤。伤后左下肢出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。患者曾于当地医院就诊，给予止痛、消肿等治疗，但症状未见明显缓解。患者为进一步治疗，遂来我院就诊。
体格检查：
左下肢疼痛、肿胀、活动受限。左下肢触痛明显，皮肤颜色正常，皮温稍高。左膝关节活动度受限，不能完全伸直。左踝关节活动度尚可，但不能负重。足背动脉搏动减弱。
影像学检查：
X线片示：左胫骨平台骨折，骨折端无明显移位。左膝关节积液。 MRI示：左膝关节韧带损伤。 实验室检查：
血常规：红细胞计数（RBC）：XX×10^12/L；白细胞计数（WBC）：XX×10^9/L；血小板计数（PLT）：XX×10^9/L。
尿常规：正常。
生化检查：血糖：XX mmol/L；总胆固醇：XX mmol/L；甘油三酯：XX mmol/L。
心电图检查：正常。 诊断：
1. 左胫骨平台骨折； 2. 左膝关节积液； 3. 左膝关节韧带损伤。 治疗计划：
1. 石膏固定左下肢，避免负重； 2. 止痛、消肿治疗； 3. 左膝关节积液抽取； 4. 物理治疗缓解左膝关节疼痛； 5. 定期复查血常规、生化检查等指标；
6. 根据患者恢复情况，进行左胫骨平台骨折手术治疗。 医生签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日 注意事项：
1. 患者需要卧床休息，避免左下肢负重； 2. 按时服用止痛药、消肿药等药物治疗；
3. 如有不适，及时告知医生。
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