4.6.4.1重大手术申请审批表

重、大手术申请审批表

科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 身份证： 住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法： 麻醉师： 手术时间： 术者： 助手： 病情简介： 术中、术后可能发生情况： 患者及家属意见： 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 年 月 日 上级医师、科主任意见： 签名： 年 月 日 医务科意见： 签名： 年 月 日 院领导指示： 签名： 年 月 日 注：