肝癌肝移植术后肿瘤复发的综合防治策略

万　方数据万　方数据们的研究显示．术前’ｒＡＣＥ组与未行ＴＡＣＥ组的肝移植术后生存率及无瘤生存率均无显著差异。因此，ＴＡＣＥ本身对改善小肝癌的生存率可能并非必要，其真正意义是预防等待肝移植期间的肿瘤进展，对较大的肿瘤可能起到降期作用，从而增加肝移植的手术机会。肝移植术中及术后化疗的目的在于杀灭术前及术中微转移的癌细胞。降低术后复发率。ＣｈｅＤｑｕ柙总结６项临床研究的结果表明，肝移植术后辅助化疗是必要的，能明确延长病人生存时间。上海肝癌肝移植协作组研究表明。术中、术后辅助化疗可显著改善病人的生存率。Ｏｌｔｈｏｆｆ【蝴报道２５例围手术期化疗病人的术后ｌ和３年生存率分别为７７．７％和４６．０％．而未行化疗的病人则分别为３５．３％和５．８％。二者差异显著。目前肝癌化疗中最常用的药物是阿霉素（ＡＤＭ）、５．氟尿嘧啶（５．ＦＵ）、顺铂（ＣＤＤＰ）和丝裂霉素（ＭＭＣ）等。术前辅助治疗可不必着重考虑肝脏毒性等，但术后辅助治疗中，由于移植术后需长期应用免疫抑制剂．故在选择药物和药物剂量时要加以权衡。二、ＲＰＭ对肝癌肝移植术后肿瘤复发作用砌）Ｍ属大环内酯类抗生素。与其他免疫抑制剂如ＣｓＡ及ＦＫ５０６等神经钙调素抑制剂不同．砒，Ｍ在体内外被证实具有抗肿瘤作用。目前许多移植中心已逐步开始应用ｍ）Ｍ作为移植术后维持免疫抑制状态的主导药物。Ｋｎｅｔｅｍ帅等Ｉ－９】报道４０例肝癌肝移植术后以ＲＰＭ为基础免疫抑制。并最小化应用神经钙调素抑制剂和激素。术后ｌ和４年生存率分别约９０％和８３％。我们对１３４例肝癌肝移植病人的临床随机对照研究结果表明。对于符合米兰标准的病人。ＲＰＭ方案组术后生存率及无瘤生存率与ＦＫ５０６方案组无显著差异。而对于超出米兰标准的病人。Ｉｕ）Ｍ方案组的ｌ和４年生存率分别达９０．５％和８２．９％。无瘤生存率分别达９０．５％和７６．８％，均显著高于ＦＫ５０６方案组嗍。但对整个上海肝癌肝移植协作组ｌ０７８例的数据统计结果显示，ＲＰＭ方案并不改善肝癌肝移植的预后。因此，ｆｕＰＭ方案对肝癌肝移植的作用仍需要前瞻性临床随机对照实验验证。肝癌肝移植术后肿瘤复发预防策略一、术前预防选择合适的适应证是预防肝癌肝移植术后复发的最主要因素。对于已列入移植等待名单的肝癌万　方数据ＪＳｕ唱Ｃｏｎｃｅ呻胁ｔ２００８，ｖｏｉ．１３，Ｎ０．４病人，如果等待供肝时间过长，可能会因为肿瘤生长而增加移植后肿瘤复发的机会。因而，对估计等待时间超过１个月者。为控制肿瘤病情发展．可选择以下治疗：觇～ｃＥ常为肝癌病人非手术治疗的首选方法；②ＰＥＩ适合于肿瘤≤３ｃｍ、肿瘤数≤３个者；③ＲＦＡ适合于肿瘤≤５ｃｍ者；④氩氦刀治疗适合于肿瘤≤５ｃｍ者。二、术中预防移植手术中的操作、处理对术后肿瘤复发具显著影响。手术中应尽量避免手术操作造成肝脏肿瘤的转移和播散。在手术方式上建议采用经典原位肝移植术式，该术式有助于完整切除腔静脉、后腹膜淋巴组织。同时要严格掌握以下无瘤原则：①位于肝表面的肿瘤，开腹后应注意保护创面；②操作要轻柔，避免过度挤压肿瘤及反复搬动肝脏；③肝脏表面肿瘤特别是伴有破裂者．应适当用纱布包裹肿瘤；④肿瘤粘连于周围脏器。如膈肌、大网膜和胃肠等。应切除部分粘连组织。或用电刀或氩气刀烧灼受侵创面；⑤手术结束前用蒸馏水冲洗创面和切口。预先结扎一侧门静脉分支或门静脉主干。术中静脉注射ＭＭＣ、５一ＦＵ或表阿霉素可能对于减少术后复发有益，此外术中甲泼尼龙用量可减为５００ｍｇ。三、术后预防除肝移植术后常规处理外．需特别注意免疫抑制剂的使用和术后抗肿瘤化疗。免疫抑制剂应用方案为ＦＫ５０６或ＣｓＡ、ＭＭＦ、糖皮质激素（逐步减量，尽早停药）。术后化疗可能具有抑制和清除体内可能残存肿瘤细胞的作用。建议对超过米兰标准、有血管侵犯或镜下癌栓病人均可使用化疗。肝癌肝移植术后肿瘤复发的治疗术后定期行ＡＦＰ、肝功能、Ｂ超、ＣＴ、胸片、骨扫描等检查对术后肿瘤复发的早期诊断和提高术后复发的疗效至关重要。一、肝内复发的治疗复发肿瘤位于一侧肝叶．特别是单发、无其他禁忌证者可选用复发肝癌切除术：肝脏局部肿瘤复发、排除远处转移、无其他手术禁忌证者。可考虑再次肝脏移植，但应特别慎重；ＴＡＣＥ适用于肝内多发肿瘤的治疗；ＰＥＩ适用于直径≤３ｃｍ的复发性肝癌；ＲＦＡ和氩氦刀适用于≤５ｃｍ的复发肿瘤。二、肝癌远处转移的治疗１．肺转移：肿瘤局限、无禁忌证者，可考虑行肺万　方数据