腹腔镜妇科手术致输尿管损伤的处理(附7例报告)

维普资讯 http://www.cqvip.com 第１期　农垦医学　第２９卷　使咳嗽发作缓解，有个人过敏史或家族过敏史，虽没　相应疾病。因此提高医务人员对本病诊断的认识，　有喘息、呼吸困难，肺部听诊未闻及哮呜音，即可诊　断为ＣＶＡ。其中用支气管扩张剂治疗娃奉病的特　点，也是基本诊断条件，而非本病引起的慢性咳嗽，　进一步推进《全球哮喘防治方案》，有计划实施哮喘　治疗显得极为重要。　通过以上分析，本文认为：①对反复咳嗽为主诉　的病人应注意咳嗽的鉴别诊断。②对应用抗生素及　一用支气管扩张剂治疗无效　３。６个月以下婴幼儿因　使用支气管扩张剂使咳嗽缓解的基本诊断条件难以　实施，故少有小婴儿诊断为ＣＶＡ。现普遍学者认　为，ＣＶＡ是典型哮喘的前驱状态＿４　Ｊ。　本组误诊原因：①医务人员对本病与哮喘的相　关性认识不足。②对病史询问不详细。有些医生只　般止咳药病情不能缓解者应考虑本病。③对可疑　病例做详细的体检和必要的辅助检查，排除其它疾　病后使用支气管舒张剂治疗有效，有助于本病临床　诊断。④对儿童ＣＶＡ的治疗与哮喘一样，应早期诊　断、坚持治疗。避免滥用抗生素及全身糖皮质激素。　参考文献　ｌ全国儿童哮喘防治协作组．儿童哮喘防治常规（试行）．中华儿科　杂志，１９９８，３６（１２）：７４７—７５０　求诊病速度，不问咳嗽特点。尤其是缺乏临床体征　仅以咳嗽为主要表现者，没有全面了解则主观拟诊。　③凭经验治疗，滥用抗生素和全身糖皮质激素，使症　状时隐时显，病情反复未愈。④由于此类患儿多以　夜间及清晨咳嗽，往往等白天常规就诊已失去良机，　同时病人四处就诊仅以暂时对症处理未进行根本治　２石田田，陈坤华．ＣＶＡ儿童的肺功能药物舒张试验、实用儿科杂　志，１９９８，１３（１）：２４志，１９９８，ｌ３（１）：２４—２５　３陈育智，俞善昌．哮喘常用药物及治疗简介、中华儿科杂志，１９９８，　ｌ２：２４７—２４９　疗是延误治疗原　之一。⑤受其它并发症和体查结　果的误导，有时同时伴有上呼吸道感染、过敏性鼻　炎、肺部ｘ线检查、支原体抗体阳性等，从而误诊为　４黎少林．咳嗽变异性哮喘的诊治进展．临床肺科杂志，２００１，６（３）：　４３　４５　腹腔镜妇科手术致输尿管损伤的处理　（附７例报告）　贾延顺　王建国　汪利民　练文勇　周星星　（新疆兵团农一师医院泌尿外科，新疆阿克苏，８４３０００）　中图分类号：Ｒ７１３　文献标识码：Ｂ　随着腹腔镜技术在妇科手术中的广泛应用，由　此造成输尿管损伤亦随之增多。我院妇科自２００２　微叩击痛。　所有病例美蓝实验均阴性。６例Ｂ超显示患侧　年４月～２００６年４月实施腹腔镜手术８００余例，共　发生输尿管损伤病例７例，现就其诊治体会报告如　下。　有不同程度肾盂分离，１例无明显变化。腹部平片　（ＫＵＢ）￣Ｊｌｌ静脉肾盂造影（ＩＶＰ）显示：７例均患侧肾显　影延迟，４例有造影剂在输尿管损伤处溢出。膀胱　镜检查：患侧输尿管１：３蠕动消失或减弱，逆行置管，６　例在５～８厘米处，置管失败；Ｉ例插管成功并给予　留置双Ｊ管，保守治疗４５天，患者无患侧腰痛不适。　经Ｂ超检查肾盂积水消失，但拔除双Ｊ管后患者患　侧腰痛症状复发且逐渐加重，Ｂ超检查示患侧肾盂　出现积水，连续复查积水呈增多征象，逆行插管距输　尿管口３厘米处受阻，ＩＶＰ示：患侧肾显影延迟，患　侧输尿管下段梗阻。　ｌ资料与方法　１。１临床资料本组７例，年龄２８～４８岁，平均４２　岁。均为妇科腹腔镜手术所致输尿管损伤。６例发　生在子宫切除过程中，１例发生在卵巢囊肿切除过　程中。损伤输尿管右侧４例，左侧３例。所有病例　术后３～ｌ４天出现症状，主要表现为患侧腰部胀痛、　腹痛、发热，１例出现阴道流液。４例有患侧肾区轻　・　５８　・　维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年２月　农垦医学　Ｆｅｂ．２００ｒ７　Ｖｏ１．２９　Ｎｏ．１　第２９卷第１期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｏｎｇｋｅｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　１．２治疗方法　本组４例于术后７—９天明确诊　断，２例于术后ｌ４、ｌ６天明确诊断，１例于术后２０天　明确诊断。６例一经明确诊断立即行手术治疗。５　例行膀胱游离腰肌拴挂输尿管膀胱吻合手术。１例　损伤部位较高者行膀胱瓣输尿管下段成形腰肌固定　术后５天腰痛不适、腹痛，１例术后７天腹胀为表　现，１例阴道漏液出现症状相对较晚，术后ｌ４天出　现。４例有肾区叩击痛。５例伴有发热。　３．３诊断手术后出现典型的尿路梗阻症状，如患　术＿】Ｊ。保守治疗的１例５０天后也最终行输尿管膀　胱吻合手术。所有病例，术中双Ｊ管留置，术后３０　侧腰部疼痛、肾区叩击痛，常伴有发热等全身症状，　阴道漏液更应怀疑输尿管损伤的可能性。因此手术　后出现上述情况，应进一步检查Ｂ超、１ＶＰ、膀胱镜，　天进行Ｂ超检查肾盂积水消失，术后４５天经膀胱镜　拔除，术后留置导尿管７　ｌ０天。　２结果　７例患者手术均一期修复成功，痊愈出院。平　均手术时间１．５ｈ。术中出血量约１５０—２５０ｍｌ，均无　输血病例。手术游离损伤输尿管周围组织炎症不明　显，１例有尿瘘。术后临床症状消失，所有病例随访　２～２４月，每２月检查Ｂ超一次，６例每６个月检查　ＩＶＰ一次，每例共检查２次，肾功能正常，无肾盂积　７Ｋ。　３讨论　３．１损伤原因输尿管是细长的肌性管状器官，隐　藏在腹膜后间隙内，受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的　保护，加之本身又有一定的活动度，所以外伤损伤非　常少见。而医源性损伤输尿管多见于盆腔和腹膜后　手术，其中妇科手术占８２％，以子宫全切术最多，腹　部外科手术以经会阴直肠癌根治切除术最多见＿２　Ｊ。　随着腔内泌尿外科的发展，腔镜进出输尿管，致输尿　管损伤的发生率也呈现上升趋势。而腹腔镜技术在　各手术科室的广泛应用则增添了新的损伤因素。腹　腔镜下手术损伤输尿管主要是解剖不清电刀分离组　织或电凝止血时热传导、灼伤所致，完全离断伤相对　较少见，另外输尿管位置隐蔽，因此术中较难立即发　现进行处理。　３．２损伤后表现一般患者术后出现输尿管损伤　的临床症状较晚，尿瘘多发生在输尿管损伤后２～３　周【引。本组３例术后３天出现患侧腰痛不适，２例　有助于诊断。Ｂ超和ＩＶＰ提示患侧肾盂积水，膀胱　镜检查患侧输尿管口喷尿消失，且逆行插管受阻。　进行美蓝试验排除膀胱阴道瘘的可能性。　３．４治疗　医源性输尿管损伤的治疗的关键是保　护肾功能和恢复尿路的连续性＿４Ｊ。手术方式依据损　伤部位及损伤程度而定。尽量早发现、早手术治疗。　输尿管膀胱吻合术成功的关键在于：①吻合口　血运良好，没有张力。②重建抗返流机制，包括输尿　管末端通过足够长的膀胱黏膜下隧道，以及相对固　定的逼尿肌作为靠背。③术中双Ｊ管的应用。本组　７例输尿管损伤一期手术成功均遵从上述原则。　３．５预防预防的主要措施：①术前充分准备。术　者详细了解病史，复习解剖，设计手术步骤等。对原　发病可能致输尿管移位的术前应行ＩＶＰ，明确输尿　管的走行；必要时可于术前旋转输尿管支架管便于　术中辨认输尿管。②术中细心操作。仔细分离组　织，遇到出血，切勿盲目止血。③术后严密观察。术　后应重视患者的主诉，观察肾区有无疼痛、发热等症　状，发现可疑情况应及时进行必要的检查。　参考文献　ｌ梅骅主编．泌尿外科手术学．第二版．北京：人民卫生出版社。　１９９６，２１５～２１９　２韩振藩，李冰主编．泌尿外科并发症．北京：人民卫生出版社。　１９９３。１２４～１２８　３　Ｓａｇａ］ｏｗ＇ｓｋｖ．Ｐｅｔｅｒ　ＰＣ．Ｇｅｎｉｔｏｕｒｉｎａｒ／／￣ｕｎｌａ．Ｉｎ：Ｗａｌｓｈ　ＰＣ，ｒｅｔｉｋ　ＡＢ，　Ｖａｕ　ａｒＩＥＤ，ｅｌ　ａ１．ＣａｅｎｌｋＭｌ’ｓ　ｕｒｏｌｏｇｙ．７ｔｈ　ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｓａｕｄｅｒｓ，　２００１．３１００～３１０４　４庄乾元，梅伟。周四维，等．医源性输尿管损伤的早期处理（附　３ｌ例报告）．中华泌尿外科杂志，２００２，２３（１２）：７３６～７３８　・５９・