・３４・（总８３４） 中医正骨２０１１年１１月第２３卷第１１期 ・临床报道・ 关节镜下线缆系统捆扎治疗前交 叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折 刘忠国 ，林建春ｋ，陈雷 ，黄英 ，孙雁宇 （１．福建省厦门市第三医院，３６１ １００；２．福建省厦门市第一医院， ３６１００３；３．福建省厦门市第二医院，３６１０２１） 关键词 胫骨棘止点撕脱骨折前交叉韧带损伤关节镜检查 带。采用膝关节前内、前外和髌腱正中切口，首先清 除关节腔内积血。全面探查膝关节各腔室，确定有无 随着交通工具和生活方式的改变，因交通事故或 运动损伤导致的前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折越 来越多。对于移位的前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨 折采用非手术治疗常致骨折不愈合或畸形愈合，导致 关节功能严重受损。最初的手术治疗采取关节切开 复位钢丝或螺钉内固定治疗，此法创伤大，常造成关 节粘连、僵硬、活动受限。随着关节镜技术的应用，使 得在微创条件下进行前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨 折的复位和内固定成为可能。很多学者有采用钢丝、 伴随损伤。合并半月板损伤者则同时行半月板修整 术，内侧副韧带损伤为Ｉ、Ⅱ度损伤继续非手术治疗。 为达到骨折块准确复位需重点清理骨折处骨床，清除 骨折块下方凝血块、游离碎骨片及嵌夹于骨折端的膝 横韧带等软组织。以弯钳或探钩对骨折块试行复位， 观察ＡＣＬ松紧度，如骨块复位后前交叉韧带仍松弛 需寻找是否骨床内有碎骨块嵌入或骨块旋转移位，必 缝线、螺丝钉等方法成功治愈此类骨折的报道。但采 用钢丝固定治疗此类骨折，因钢丝柔顺性差，在关节 镜下有操作较困难，固定力度不好掌握等缺点；采用 要时进一步以刮匙或磨钻加深胫骨骨床，对新鲜骨折 较少需磨钻加深骨床。从髌腱正中入路进关节镜监 视，将ＰＤＳ缝线对折穿入预弯成４５。弧形的硬膜外穿 刺针，线圈露出在针头侧约１ ｃｍ，从前外侧入路将此 硬膜外穿刺针插入关节腔，从骨折块上方ＡＣＬ远端 后侧穿入，自前内入路进抓线钳将ＰＤＳ线圈端拉出， ＰＤＳ线圈和线头两端分别留于前内、前外切口外。将 线缆（采用Ｓｙｎｔｈｅｓ锁扣式环扎线缆直径１．０ ｍｍ）穿 入内侧端ＰＤＳ线圈中，牵拉前外切口外的ＰＤＳ线头 缝线捆扎固定治疗此类骨折，存在缝线断裂、缝线老 化以及固定力度不好掌握等缺点；采用螺丝钉固定治 疗此类骨折，存在撕脱骨块过小或粉碎则无法固定的 可能。２０１０年２月至２０１１年２月，我们采用线缆系 统固定的方法，有效避免了上述各种缺点的发生，操 作简便、应用器械量化操作固定精确可靠，取得良好 效果，现报告如下。 部将线缆引出，使线缆在骨折块上方绕过ＡＣＬ基底 部。在胫骨结节内侧，胫骨平台下３～４ ｃｍ处切一约 ２ ｃｍ长纵形切口，从髌腱正中人路进关节镜监视，在 １ 临床资料 本组１０例，男７例，女３例。年龄１６～３６岁，中 位数２５岁。均为交通事故损伤，受伤至手术时问为４ ～ＡＣＬ重建定位器引导下，用直径为４ ｍｍ的钻头，自 ２１ ｄ，平均为１３ ｄ。骨折根据Ｍｅｙｅｒｓ—Ｍｃｋｅｅｖｅｒ分 内侧切口向胫骨隆突撕脱骨床前内（左腿７：３０；右腿 ４：３Ｏ）、前外（右腿７：３０；左腿４：３０）处各钻１个隧道， 隧道口间距大于１．０ ｃｍ。将缝线抓钳分别自两隧道 胫骨结节人口插入关节腔将线缆两端交叉自隧道引 型进行分类，其中Ⅱ型１例，Ⅲ型６例，Ⅳ型３例。临 床查体患膝均有肿胀及伸屈活动受限，膝关节ＭＲＩ 检查示３例合并有内侧副韧带Ｉ、Ⅱ度损伤者非手术 治疗。２例合并有内侧半月板损伤者采用部分修整 切除术。 出，使线缆“８”字形压住骨折块，在伸膝１５。位拉紧线 缆，使骨块复位，必要时用弯钳协助复位，线缆两头穿 出骨道，相向穿入锁扣，一端用固定器固定，另一端使 用线缆收紧器收紧至满意的力度（直径１．０ ｍｍ可达 ２方法 ２．１ 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉下，上气囊止血 ・３６・（总８３６） 中医正骨２０１１年１１月第２３卷第１１期 ５．３线缆系统固定的优点线缆除了具有与缝线相 点撕脱骨折，获得较好效果。Ｖａｎｌｏｏｎ等 随后也分 别在关节镜下用ＡＯ螺钉、空心钉、ＰＤＳ线、Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ 钢丝、可吸收线治疗胫骨棘撕脱骨折并取得了良好的 效果。在国内，夏春等 在关节镜下使用细钢丝固定 似的柔软，易操作的特性，还具备钢丝和螺钉的强度 和稳定性。在关节镜下用线缆代替缝线采取“８”字法 固定前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折，同样可以固定 粉碎性骨折或细小骨块撕脱骨折，具有钢丝和螺钉固 定无可比拟的优点。在术中加压固定骨折块时，可使 治疗胫骨棘撕脱骨折；赵金忠等 在关节镜下使用６ 号不可吸收缝线进行“８”字法固定治疗胫骨棘撕脱骨 折均获得良好手术疗效。近年来，随着关节镜技术的 不断成熟和普及，通过关节镜技术治疗前交叉韧带胫 骨止点撕脱骨折已成为常规的治疗方法，具有微创、 视野好、可同时治疗合并症、术后膝关节功能恢复好 等优点。但至于采取何种材料、何种方式对骨折进行 内固定，目前尚未形成共识。 ５．２常用各种固定方式的优缺点前交叉韧带胫骨 止点撕脱骨折的内固定方法很多，如使用缝线、钢丝、 螺钉等，每一种方法都有各自的优、缺点。高彦平 等 Ｊ，通过回顾大量的国内外文献，对目前国内外常 见的固定方式的优缺点进行总结认为：缝线内固定可 以通过缝合到ＡＣＬ基底部而不依赖于骨块的大小和 形态，即使粉碎性骨折或细小骨块撕脱骨折也能给予 坚强内固定，且不用二次手术取出内固定物，但术后 过长的制动有增加膝关节纤维化和关节运动受限的 危险；使用钢丝内固定是很稳固的，但因钢丝柔顺性 差，在关节镜下有操作较困难，固定力度不好掌握；螺 钉内固定是最好的坚强内固定，但是骨折块体积至少 须是螺钉帽的３倍，且由于螺钉的体积因素，可导致 膝关节最后伸直受限及骨折的髁间棘再断裂。吴宇 峰和苏培基将正常成人新鲜膝关节标本制作成ＡＣＬ 胫骨棘止点撕脱骨折后用４种不同内固定方法进行 固定的模型：钢丝正向内固定组、钢丝反向内固定组、 缝线内固定组及螺钉内同定组后，模拟Ｌａｃｈｍａｎ试 验，用激光三维扫描仪在不同角度对膝关节进行扫 描，采集实验数据，得出缝线固定膝关节稳定性优于 钢丝反内固定、螺钉内固定及钢丝正内固定的结 论 ｊ。缝线内固定还具有缝线柔软，在狭小的关节腔 内容易操作的优点，目前在临床上广为应用。笔者认 为，缝线内固定虽有诸多优点，但由于缝线固定法在 打结固定时，力度无法量化，导致骨折固定的牢固程 度因人而异，时紧时松，且缝线打结存在滑结、缝线老 化、缝线切割等造成缝线松弛，甚至断裂的危险。无 论钢丝或缝线固定均无法实现量化、准确、坚强、稳定 的固定，不稳定的止点固定加之关节液渗入关节内骨 折块问将造成骨折延迟愈合或不愈合。 用线缆系统的线缆收紧器，加压力度得到量化。收紧 线缆后，可以使用线缆系统的锁扣进行固定线缆，该 装置固定操作简便，固定牢固，有效的防止了缝线打 结会滑脱导致固定松动的危险。线缆系统的线缆有 两种规格、三种不同材质组成，可以与不锈钢和钛制 内植物组合使用，在合并胫骨平台或股骨髁部骨折钢 板螺钉内固定同时可应用线缆一并处理前又止点撕 脱骨折。由于线缆系统的固定可靠、牢固，因此允许 术后早期活动膝关节，无需长时间外固定制动，有效 的解决了骨折再移位、膝关节纤维化和关节运动受限 的危险。本组患者术后早期开始下地行走，并进行渐 进性膝关节功能锻炼，４周内膝关节活动度基本达到 ９０。，６周膝关节活动度超过１２０。，６周后去除支具开 始灵活性训练，复查ｘ线无１例骨折再移位。术后３ 个月均达到临床愈合，且膝关节活动度与健侧相同。 总之，我们认为关节镜下线缆系统固定前交叉韧 带胫骨棘止点撕脱骨折的治疗方法，既具有其他内固 定方法的优点又克服了其各自的缺点，是一种新的、 稳定可靠的、值得推广的内固定方法。 ６参考文献 ［１］Ｓｔｅｐｈｅｎ ＹＣ．Ａｎ ｅａｓｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｒｅａｔｔａｃｈｉｎｇ ａｎ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ａｖｕｌｓｉｏｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｔｉｂｉａ１ ｅｍｉｎｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ，２００４，２０（１）：９６—１００． ［２］ Ｍｃｌｅｍｎａｎ ＪＧ．Ｌｅｓｓｏｎｓ ｌｅａｒｎｅｄ ａｆｔｅｒ ｓｅｃｏｎｄ ｌｏｏｋ ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｔｙｐｅ １１Ｉ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒｔｈｏｐ， １９９５，１５（１）：５９—６２． ［３］高彦平，吴宇峰，邱桂春，等．前交叉韧带胫骨棘止点撕 脱骨折的现状与思考［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００５，７ （３）：２７２—２７５． ［４］ 夏春，董平，张祥生，等．关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折 的临床研究［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９８，１８（４）：２０３—２０５． ［５］Ｚｈａｏ Ｊ，ＨｕａｎｇＦｕＸ．Ａｒｔｈｒｏｓｅｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎｕｎｉｔｅｄ ａｎ— ｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｔｉｂｉａｌ ａｖｕｌｓｉｏｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｗｉｔｈ ｆｉｇｕｒｅ— ｏｆ一８ ｓｕｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．Ａ￣ｈｒｏｓｃｏｐｙ，２００７，２３ （４）：４０５—４１０． ［６］吴宇峰，苏培基，伍中庆，等．前交叉韧带胫骨棘止点撕 脱骨折不同内固定方式的生物力学研究［Ｊ］．中华创伤 骨科杂志，２００６，８（９）：８６８—８７１． （２０１１—０５—０３收稿２０１１—０８—０３修回）
