颈动脉内膜中膜厚度测定对评估心血管病的预后价值 (1)

中华高血压杂志２００８年７月第１６卷第７期ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｊｕｌ２００８，Ｖ０１．１６Ｎｏ７・５８３・・焦点大家谈・颈动脉内膜中膜厚度测定对评估心血管病的预后价值李拥军（河北医科大学第二医院心内科。河北石家庄０５６００１）血管壁内膜中膜厚度（ＩＭＴ）增厚是动脉粥样硬化（ＡＳ）的早期征象，超声检测颈动脉内膜中膜厚度（ＣＩＭＴ）是近年来国内外大规模心脑血管疾病临床试验中最常采用的替代终点之一，常用于评价他汀类药物抗ＡＳ作用的效果。关于ＩＭＴ和心脑血管疾病预后的关系，以下研究结果可以参考。１９９３年Ｓａｌｏｎｅｎ等研究表明，与无粥样硬化患者比较，颈ＡＳ患者发生急性心肌梗死的危险增加３倍，ＣＩＭＴ每增加Ｏ．１ｍｍ，急性心肌梗死的危险就增加１１％。１９９７年Ｂｏｔｓ等研究发现，卒中、心肌梗死的发生率随ＩＭＴ的增加而增加，而既往有卒中、心肌梗死病史者，卒中、心肌梗死的几率增加更为明显。１９９９年ｏＬｅａｒｙ等证明，对于无症状的老年人，ＣＩＭＴ每增加一个标准差，心肌梗死和脑卒中的发生率增加１．３６倍。２００１年Ｋａｒｐｅ等证明，颈Ａｓ患者发生急性心肌梗死的危险增加３倍。２００３年Ｈｏｌｌａｎｄｅｒ等比较ＣＩ—ＭＴ、颈动脉斑块、踝一肱指数和主动脉钙化等卒中危险因素与脑梗死的相关性时发现，ＣＩＭＴ是脑梗死的独立危险因素。因此，应该认可ＩＭＴ的预后意义。林甲宜（安徽省九成医院心内科，安徽安庆２４６２２０）ＣＩＭＴ的预后价值评价不一。内膜是ＡＳ病变形成的所在地，但超声波下由于其菲薄不易辨认，因而加上中膜厚度测量以观察变化。１９８６年Ｐｉｇｎｏｌ等提出的从内膜表面经中膜到中膜与外膜相移行处的距离为ＩＭＴ，已公认为动脉壁的厚度。早期ＡＳ未造成管腔狭窄之前，病变主要在内膜，因此斑块形成与ＩＭＴ密切相关，ＣＩＭＴ是全身ＡＳ的早期评价指标，多个研究证明，ＣＩＭＴ能很强地独立预测心、脑血管事件的发生，尤其是与缺血性卒中关系特别密切，ＣＩＭＴ每增加ｏ．１５ｍｍ，脑梗死增加１．８２倍。目前已有大量研究表明ＣＩＭＴ和冠脉造影或切片证实的冠脉粥样硬化程度呈正相关，一项随访８．８年研究证明，每年ＩＭＴ进展ｏ．０３ｍｍ，冠脉事件发生率增加两倍。但２００８ＡＣＣ公布了ＥＮＨＡＮＣＥ研究结果，讨论中有学者提出ＣＩＭＴ是否具有过去认定的临床意义，认为ＣＩＭＴ作为影像学指标，目前仍未能证实其意义万　方数据是否超过低密度脂蛋白胆固醇或Ｃ反应蛋白。Ｂｒｏｗｎ和Ｔａｙｌｏｒ明确指出，ＣＩＭＴ进展的减缓尽管不能保证事件发生率的下降，但如果没有ＣＩＭＴ进展的减缓，即不太可能获得心血管事件发生率的降低。薛美玉（吉林医药学院附属４６５医院心内科。吉林吉林１３２０１３）高血压、糖尿病、吸烟等是动脉硬化的主要危险因素，降压、降糖、戒烟等措施均可显著减缓动脉硬化。进行动脉结构与功能的检测，不仅可以预测心脑血管并发症的发生，还可以直接指导临床治疗。譬如，与其他种类的降压药物比较，钙离子拮抗剂可以更为显著地减缓颈总动脉内中膜的增厚。更为重要的是，这些检测技术为血压尚处在正常范围或糖代谢受损的人群提供了有效的危险分层手段，使我们能够筛选出其中的高危人群，进行及时有效的干预治疗，以预防严重致死性心脑血管疾病的发生。ＡＨＡ第５次会议指出，测定ＣＩｍ适用于４５岁以上的中危人群的危险评估。郑友祥（阜宁县中医院内科，江苏阜宁２２４４００）ＣＩＭＴ测定在心血管疾病预后方面的价值应该是肯定的。它的理论基础是各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁的向心性增厚、弹性减退和管腔缩小。随着高分辨率Ｂ超的问世，利用Ｂ超这种简便、快捷的检测手段，对外周血管进行准确测量已经成为现实。近几年，国内外关于这一方面的研究很多，已经取得了大量成果，包括随年龄变化，ＩＭＴ的正常参考值范围，并对检查的部位、要求进行了规范。因此，２００７年欧洲高血压防治指南已经将其列入预测心血管疾病的独立危险因素。但此项检测对仪器设备和操作人员技术水平的要求较高，有必要对检测人员进行系统培训，以进一步提高检测的准确性。邓君曙（宜兴市第二人民医院心内科。江苏宜兴２１４２２１）ＡＳ是一个以局部突出表现为主的全身系统性疾病。可发生在全身任何一处的血管，最多见于大中动脉的中内膜。颈动脉和近心段的冠状动脉一样由于所处的解剖部位比较特殊，血流的剪切力较小，易于形成易损斑块，造成动脉内膜损伤，管腔狭窄。颈动脉内中膜增厚是全身性ＡＳ的早期特征，由于其位置表浅，用・５８４・中华高血压杂志２００８年７月第１６卷第７期ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｊｕｌ２００８，Ｖ０１．１６Ｎｏ７超声检测ＣＩＭＴ可作为反映全身Ａｓ的一个窗口。大量文献已证实了超声方法检查ＣＩＭＴ的可靠性和重复性，且结果显示，高血压、冠心病患者颈动脉超声检查ＩＭＴ及斑块形成的发生率明显高于正常人。且颈动脉内中膜增厚与缺血性卒中、急性心肌梗死等多种心血管事件的发生相关，是预测缺血性脑卒中、冠心病的独立因子。对心血管疾病的早期发现、早期治疗和预后具有重要价值。规定ＣＩＭＴ≥Ｏ．９ｍｍ为增厚，如ＩＭＴ≥１．３ｍｍ则定义为斑块。２００７ＥＳＣ／ＥＳＨ高血压指南中也强调对高血压患者进行脉搏波速度（ＰｗＶ）、ＡＢＩ测定及ＣＩＭＴ测定以期早期评价血管的亚临床病变。但目前的超声测量由于测量仪器本身的性能、测量部位的定位和操作者的精度还存在一定的误差，如ｓａｌｏｎｅｎ等研究发现不同操作者测量颈总动脉ＩＭＴ的偏差为１０．５％，而同一操作者为８．７％，测量误差占总变异的１％，故需要进一步改进和规范。戴伦（滁州市全椒人民医院，安徽滁州２３９５００）测定ＣＩＭＴ是评价全身ＡＳ的指标。ＣＩＭＴ增加与颈动脉斑块形成有关。据统计，有颈动脉斑块存在者，其ＩＭＴ每年增长显著，可达ｏ．０１ｍｍ；而无斑块存在者，每年仅增长Ｏ．００６ｍｍ；Ｃ１ＭＴ＞１ｍｍ者，８６％有斑块存在。ＣＩＭＴ也是预测心脑血管事件的强大独立指标。一些研究发现，ＣＩＭＴ每增加１个标准差，心肌梗死和脑卒中发生率增加１．３６倍，ＣＩＭＴ每增加ｏ．１５ｍｍ，脑梗死增加１．８２倍。临床资料表明有些药物可以有效地逆转ＣＩＭＴ的增长，如长效ＣＡＡ，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ和他汀类，从而延缓、改善甚至逆转动脉硬化的进程。测定ＣＩＭＴ可以作为抗高血压治疗中药物选择的指标。陈锋（谷城县中医院内科，湖北谷城４４１７００）已有许多研究证实颈动脉超声可用以评价ＡＳ性疾病的发病情况，ＣｌＭＴ测定是观察和评价ＡＳ病变的窗口，其检测方法简便易行，无创伤，重复性好。因此在２００７年ＥＳＨ／ＥＳＣ高血压指南中将超声显示有颈动脉壁增厚（ＩＭＴ＞Ｏ．９ｍｍ）或斑块者，是亚临床血管病变的一个公认指标。顾东，唐莉英（安徽省九成医院心内科，安徽安庆２４６２２０）超声波难以辨认内膜与中膜之间界面，只能测得内膜和中膜总厚度。在测量前应在较大范围内检测斑块形成情况，选择无斑块处测量ＣＩＭＴ。发现和测量斑块不能代替ＣＩＭＴ的测量，前者反映ＡＳ的程度，而颈动脉ＣＩＭＴ主要反映ＡＳ的情况。特别是中膜的增厚情况。随年龄增长未必有斑块出现，但所有ＣＩＭＴ均呈线性增厚。自然人群ＣＩＭＴ增厚速度为年６～８弘ｍ。已有许多研究都采用ＣＩＭＴ评价早期ＡＳ，证实ＣＩＭＴ增加与斑块形成有关。现在认为ＣＩＭＴ不仅能反映颈动脉局部ＡＳ进展情况，也是全身ＡＳ早期评价指标。荷兰Ｒｏｔｔｅｒｄａｍ研究发现ＣＩＭＴ每增加ｏ．１６３ｍｍ，脑卒中增加４５％，心肌梗死增加４３％。故ＣＩＭＴ可作为独立预测心脑血管事件的指标。ＶＨＡＳ、ＰＲＥ—ＶＥＮＴ、ＨＯＰＥ—ＳＥＣＵＲＥ等众多试验都以ＣＩＭＴ作为观察终点指标评价药物干预延缓或逆转ＡＳ作用。何亚丽（金堆城钼业公司职工医院内科，陕西华县７１４１０２）ＣＩＭＴ能够独立预测心血管病事件。ＡＨＡ第五次预防会议指出，测定ＣＩＭＴ适用于４５岁以上的中危人群的危险评估。２００４年中国动脉硬化杂志发表的早期冠心病患者ＣＩＭＴ特点及其预测价值，其结果显示早期冠心病患者ＣＩＭＴ≥Ｏ．８ｍｍ明显高于对照组，颈动脉超声阳性对预测早期冠心病的敏感性为５５．７％，特异性为８８．９。花戎（江苏省中西医结合医院，江苏南京２１００２８）用高频探头Ｂ型超声检测ＣＩＭＴ及粥样斑块的有无已被公认是判定动脉硬化程度的可靠指标。ＩＭＴ在多个各自独立的实验室，经过多中心或单中心研究，它的可靠性已经确定。ＡＳ时ＩＭＴ测量的最佳位置是颈总动脉。好的测量点是颈总动脉远端后壁，该处比颈动脉分叉处及颈内动脉的可重复性都要好。ＩＭＴ是检测颈总动脉分叉处斑块形成的灵敏指标。当颈总动脉ＩＭＴ是ｏ．８９ｍｍ时分叉部发生粥样硬化斑块的几率是厚度学者们也认为，ＩＭＴ和ＡＳ斑块是不同的（弥漫为０．６３ｍｍ时的６倍。性和局部性）。但是他们有共同的心血管病危险因素模式，共同的流行病学和对心脑血管疾病的预测价值。．黄瑞燕（汕大医学院第一附属医院内二科，广东汕头５０５０４１）ＣＩＭＴ对心血管疾病预后具有重要的诊断价值。应用彩色多普勒技术，特别是高频探头的应用能清晰显示动脉管壁内、中、外三层结构。可清楚、直观、准确的测量动脉ＩＭＴ（目前尚没有仅用于测量内膜厚度的方法），间接判断内膜厚度，是诊断早期ＡＳ的良好影像学方法。对管壁ＩＭＴ微小病变（＞１ｍｍ的斑块）较为敏感，可辨别不同回声斑块，彩色血流（ＣＤＦＩ）可万方数据　中华高血压杂志２００８年７月第１６卷第７期ｃｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｊｕｌ２００８，Ｖ０１．１６Ｎｏ７・５８５・观察管腔内血流情况，对弱回声或无回声斑块，ＣＤＦＩ可显示斑块处血流出现充盈缺损，频谱可显示狭窄处血流收缩期峰值增高，能及早检测出颈ＡＳ的发生、发展、斑块形成并确定其性质。黄贤锡（汕头大学医院第一附属医院心内科，广东汕头５１５０４１）有研究显示，合并ＣＩＭＴ增厚或斑块的早发冠心病患者经介入治疗后，近期发生心脏性死亡、非致命性心肌梗死及再发心绞痛的发生率远高于ＣＩＭＴ正常的早发冠心病者；ＣＩＭＴ每增加Ｏ．１ｍｍ，急性心肌梗死的危险性增加１１％。此外，还可以通过对比经降脂治疗后ＣＩＭＴ变化情况，来评价降脂疗效，进而评估心血管的危险性。霍晓燕（汕头大学医学院第一附属医院心内科。广东汕头５１５０４１）个人认为，应用高分辨率超声测量ＣＩＭＴ，是动脉硬化性疾病防治、预测的首选方法。它可以直接显示颈动脉有无形态学改变（ＩＭＴ、狭窄、阻塞及斑块的形态、结构）及血流状态，间接反映心血管疾病的发生和发展，对观察ＡＳ病变的进展和评价治疗效果具有实用价值。金振刚，刘娴（常熟市第五人民医院，江苏常熟２１５５００）ＣＩＭＴ增加或粥样斑块与左室肥厚、ＰＷＶ及微量白蛋白尿等亚临床靶器官损害一样，目前已被公认为预测心，脑血管病的一项强有力的预后指标及危险标记（ｒｉｓｋｍａｒｋｅｒ）。因此，ＣＩＭＴ＞ｏ．９ｍｍ，已作为评价血管亚临床靶器官损害（ｏＤ）的指标之一，首次列入了２００７年最新的欧洲高血压指南，成为该指南的一个新亮点。刘献华（安徽省九成医院。安徽安庆２４６２２０）ＣＩＭＴ能够独立预测心脑血管事件。ＣＩＭＴ还可以用于评价各种方法对ＡＳ消退或逆转作用。如ＩＮ—ＳＩＧＨＴ研究比较硝苯地平控释片与利尿剂治疗高危高血压患者，发现硝苯地平控释片组ＣＩＭＴ平均每年每人减少ｏ．７弘ｍ；利尿剂组每年每人增加７．７弘ｍ；在万　方数据一项比较普伐他汀１０ｍｇ／ｄ与饮食控制治疗高胆固醇血症者２年的研究，发现普伐他汀组ＣＩＭＴ下降１３．９％，对照组上升２３．２％。赵玉玲（吉林医药学院附属４６５医院心内科，吉林吉林１３２０１３）ＡＳ是一个全身性的病变，主要侵犯大中型动脉，冠状动脉和颈内动脉常同时受累，具有同一发病机制，颈ＡＳ斑块的严重程度，可在一定程度反映冠状动脉的病变程度，测量ＣＩＭＴ可反映冠状动脉的硬化程度。颈动脉超声检测无创、简单、经济。因此对于冠状动脉硬化有一定的预测价值，对冠心病的诊断有一定的临床价值。本刊编辑部心血管病的基本病理变化是动脉硬化。动脉硬化常表现为功能性改变［如ＰｗＶ增快，大小动脉弹性（Ｃ。和Ｃ。）、内皮依赖性血管扩张功能（ＦＭＤ）和踝臂指数（ＡＢＩ）下降］及结构性变化（ＣＩＭＴ、斑块和动脉斑块体积增加等）。动脉斑块体积或血栓负荷，斑块性质等常需血管内超声（ＩＶＵｓ）检测，有创、昂贵、不易推行。Ｃ，、Ｃ。影响因素甚多，其预测心血管病的预后价值仍需前瞻性研究证实，ＦＭＤ是动脉病变的最早期变化指标，因测定较繁杂，主要用于科学研究。因此，２００７年欧洲高血压指南明确指出ＣＩＭＴ、颈动脉斑块、颈股动脉ＰｗＶ、ＡＢＩ是动脉硬化的亚临床指标，具有易操作、无创、重复性好、预测价值高的特点。尤其是ＩＭＴ这个指标，它反映了全身动脉硬化情况，既是脑血管病，也是冠心病，心肌梗死的独立危险因素和中间指标，并可作为评价药物干预动脉硬化效果的一个常用指标。然而，ＩＭＴ变化甚微，常只有几微米，误差很大。因此，有必要规范ＩＭＴ检查部位和测定方法。对检测人员进行系统培训，以进一步提高其测量的准确性和预测价值。在科学研究中，必须进行严格质控，检测观察者间、观察者内的差异。参加本次讨论的还有：汪剑锋（汕头大学医学院第一附属医院心内科。广东汕头５１５０４１）