糖皮质激素在儿科临床的合理应用

一、糖皮质激素的药理作用

1 抗炎作用 ① 收缩血管，增加血管张力，降低其通透性，使渗出减少。② 抑制致炎活性物质的产生与激活。③ 糖皮质激素能使肥大细胞减少，增加肥大细胞颗粒的稳定性，从而减少组胺的释放。④稳定溶酶体膜。

2 免疫抑制作用 ① 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。② 干扰：淋巴细胞的识别及阻断免疫母细胞的增殖。 ③加速淋巴细胞的破坏和解体，使人体淋巴细胞移行至血液外的组织，使血中淋巴细胞减少。④ 干扰体液免疫，使抗体生成减少。⑤ 消除免疫反应所致的炎症反应。

3 抗毒作用 糖皮质激素不能中和内毒素，但可提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害，能迅速退热，缓解毒血症症状。

4 抗休克作用 一般认为，大剂量糖皮质激素具有抗休克作用。 5 退热作用。

而在小儿急救时应用糖皮质激素主要目的是抗炎抗过敏、抗内毒素、抗休克、减轻脑水肿及控制超高热；新生儿（促进肺部发育成熟）。

可分为短效、中效与长效三类。

短效药物：如氢化可的松和可的松，作用时间多在8～12小时；

中效药物：如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36小时； 长效药物：如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：

长期维持剂量：2.5～15.0 mg/d； 小剂量：<0.5mg/(kg•d)； 中等剂量：0.5~1.0/mg(kg•d)； 大剂量：大于1.0mg/(kg•d)；

冲击剂量：以甲泼尼龙为例，7.5~30.0mg/(kg•d)。 不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：

冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、重症特发性血小板减少性紫癜、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若冲击治疗无效，多数情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时须逐渐减量至停药。

中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

二、 糖皮质激素在儿科疾病的应用

1 风湿热 目前已少见，儿童首次发作的风湿性心脏炎用激素治疗。 2 儿童类风湿病 全身型和多关节型用激素治疗。 3全身性红斑狼疮 均用激素治疗。

4 其他结缔组织病皮肌炎、系统性硬皮病、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病等，也用糖皮质激素治疗。 5 自身免疫性疾病结缔组织病也属自身免疫性疾病。后者范畴较广，如自身免疫性溶血性贫血。有急性、亚急性和慢性三型。

6 过敏性疾病 常见的婴儿湿疹、过敏性休克、过敏性结膜炎、哮喘，均可用激素，外用、滴鼻、滴眼、口服、喷雾吸入等方法。过敏性紫癜可由过敏引起，也可为自身免疫性疾病。

7 休克 可用于各种原因引起的休克如过敏性休克、中毒性休克、失血性休克等。有利于病人度过危险期，用药要早，剂量要大，短时间突击使用，产生效果后可立即停药。其作用有解除小动脉痉挛、增强心肌收缩力、改善微循环等。

8 血液病 除上述自身免疫性溶血性贫血外，还有急性淋巴性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等。

9 减少炎性渗出 特别是一些渗出性强的感染性疾病，如细菌性、结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎，可以加速渗出液的吸收，防止粘连。

10 替代或补充疗法 用于肾上腺皮质功能不全症(包括肾上腺危象、阿狄森病)，垂体前叶功能减退症，对肾上腺危象用量较大。

11 儿童呼吸系统疾病 支气管哮喘 、急性喉炎、急性呼吸窘迫综合征等（雾化）。

三、长期应用糖皮质激素的毒副作用

（1）柯兴氏综合症：多因长期应用超生理剂量的糖皮质激素引起水、盐、糖、蛋白质及脂肪的代谢紊乱所致，表现为向心性肥胖、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、高血脂、糖尿等。

（2）诱发或加重感染：糖皮质激素可降低机体防御疾病的能力，诱发或加重感染，因此，在用药过程中应注意病情变化，必要时可同时并用抗生素治疗。

（3）诱发或加重溃疡：糖皮质激素除阻碍组织修复，延缓组织愈合外，还可使胃酸和胃蛋白分泌增加，降低胃肠粘膜抵抗力而诱发或加重消化性溃疡，甚至穿孔或出血。故对合并有消化性溃疡者应禁用或慎用，或加抗溃疡药治疗。

（4）精神神经症状：可见欣快、激动、失眠、情绪异常或诱发类精神分裂症、类躁郁症样精神异常，大剂量时还可诱发颠痫发作或惊蕨，故有精神病倾向、精神病患者应禁用或慎用。

（5）骨质疏松和无菌性股骨头坏死：糖皮质激素一方面可抑制肠道对钙离子的吸收，直接抑制成骨作用，另方面他能促进甲状腺激素的分泌而加强破骨作用，从而导致骨质疏松，部分患者还可在短期大剂量应用后出现股骨头及其它大关节的无菌性坏死。

（6）影响创口愈合和儿童生长发育：因糖皮质激素既能促进蛋白质分解，延缓肉芽组织的形成，又能对抗生长激素的作用，抑制儿童骨骼生长和蛋白质量的合成，因此它可妨碍手术创口、外伤及其它溃疡的愈合，并影响儿童的生长发育。

（7）肾上腺皮质萎缩或功能不全：较长时间应用糖皮质激素，可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1-2年内，在一定条件下（如大手术、创伤、出血、严重感染等）发生急性肾上腺皮质功能不全的症状，为防止此种现象的发生，除尽量减少激素的每日维持量，争取早日停药外，在停药后的数月或更长时间内如遇到应激情况，还应及时补给足量的激素，或在停药后给予ACTH或丙酸睾丸素治疗，以减少发生机会。一旦发生急性肾上腺皮质功能不全，则按肾上腺危象抢救。

（8）类固醇肌病：多发生于长效制剂的含氟类激素，容易引起类固醇肌病，可表现为上、下肢近端肌肉及肩和骨盆带肌肉无力。由于这些症状消失很慢，而且常不能完全恢复，故出现这种症状时应停止用药。

（9）反跳现象和停用综合症（或称戒断现象）：长期应用糖皮质激素类药物，症状已完全控制后缓解，但因突然停药或减量过大或过快时，可见原发病复发或恶化的现象称为反跳现象。多由患者对激素产生依赖或疾病症状未被充分控制所致。所谓停药综合症是指在短期内应用大量激素，在突然停药后出现一些原来没有的临床症侯群，如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态，少数患者可致虚脱，，多系下丘脑—-垂体—肾上腺轴系统暂时性机能紊乱所致，反跳现象与停药综合症的处理大致相同，发生后应及时恢复原来使用激素的种类和剂量，加强对原疾病的病因和对症处理，待临床症状平稳后，缓慢减量逐步实验停药。

（10）其它：如眼并发症，可出现眼压增高、青光眼、白内障等，故对合并有青光眼和白内障患者禁用。