职业病危害项目申报表

申报登记号：（省市简称 ）卫职申（ 年度）第 号 数据库编号： 申报日期： 年 月 日

职 业 病 危 害 项 目 申 报 表

申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期

中华人民共和国卫生部制

一、申报单位提交的资料

申报单位需提交的资料（资料用A4纸附后） 1. 基本情况表 2．职业病危害因素汇总表 3．主要产品的名称和产量 4．主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量） 5．生产工艺流程图 6．其它需提交的资料（可列出）

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二、申报单位基本情况表

申报单位 申报单位地址 邮政编码 企业规模 行业分类 填报类别 第一次申报 联系电话 企业注册类型 变更申报 万元 全年总利税 生产工人数 接触职业病危害 因素女工人数 填表人 万元 变更原因 全年总产量 年末职工人数 接触职业病危 害因素人数 建厂时间 填表部门 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

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三、职业病危害因素汇总表 应急救援设接触人数 序号 职业病危职业病危作业方作业场所卫生工程防护 施 害因素名害来源 式 浓（强）设施名称 有 无 男 女 称 度 填表人签字： 审核人签字： 单位签字：

《职业病危害项目申报表》附件：

四、主要产品的名称和产量 序号 主要产品名称 单位 产量/年 1 2 3 4 5 五、生产原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量） 序号 生产原、辅料及中间品的名称 单位 消耗量/年 六、设备名称和数量 序号 设备名称 单位 数量

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序号 6 7 8 9 10 序号 序号 主要产品名称 生产原、辅料及中间品的名称 设备名称 单位 单位 单位 产量/年 消耗量/年 数量

生产工艺流程图： 2

《职业病危害项目申报表》填报说明

根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、 本情况表

[企业规模]根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。参照表1给处的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表 代码 企业规模 代码 企业规模 1 特大型 5 中二型 2 大型一档 6 小型 3 大型二档 7 其它 4 中一型

[企业注册类型]按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。

表2 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其它企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业

[行业分类]按GB/T47---94《国民经济行业分类和代码》填报，

为4位数字。注意与行业小类所填列的内容相对应。

[填报类别]申报单位第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 [变更原因]用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数。

表3 变更原因代码表 代码 申报变更原因 11 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 12 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 13 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 14 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 15 其它变更原因

二、 职业危害因素汇总表

[职业病危害因素名称]按《职业病危害因素分类目录》填报。如职业病危害因素超过12个可加页续填。

[职业病危害因素来源]产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

[作业方式]指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

[应急救援设施]根据实际情况，在相应处划√。 三、 他资料

[主要生产工艺流程图] 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。

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