职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表

申报单位（盖章）

申报日期

佛山市顺德区卫生局 佛山市顺德区卫生监督所

印发

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申报单位承诺书

本单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名） 申报单位（盖章）

年 月 日

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一、申报单位基本情况表

单位名称 单位地址 法定代表人 企业规模 全年总产值 职业卫生管理人 填报类别 年末职工人数 填表部门 第一次申报 固定电话 移动电话 注册类型 万元 固定电话 移动电话 变更申报 固定电话 移动电话 全年总利税 变更原因 生产女工人数 建厂时间 邮政编码 行业分类 万元 生产工人数 填表人 二、申报单位生产基本情况表

主要原、辅材料 名称 主要中间品 名称 主要产品 单位 年用量 单位 年产量 名称 年产量 单位 注：年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）

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主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）

填写说明：1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素；

2、示例：右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音。

开 料 粉尘、噪音

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三、作业场所职业病危害因素汇总表

序职业病危害因作业场所 职业病危害 设备 操作 是否 号 素名称（代码） 名称 因素来源 状态 方式 隔离 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 填表部门 职业病危害因素检测机构 填表人 接触人数 总人数 女工数 审核人 作业场所 浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 有（名称） 无 有（名称） 无 填表日期 年 月 日 检测日期 年 月 日

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《职业病危害项目申报表》填报说明

根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。 申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 一、基本情况

【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表

代码 1 2 3 4 企业规模 特大型 大型一档 大型二档 中一档 代码 5 6 7 企业规模 中二型 小型 其他 【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。

表2 企业注册类型代码表

代码 110 120 130 140 150 160 企业注册类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 代码 170 180 190 200 300 企业注册类型 私营企业 事业单位 其他企业 港、澳、台商投资企业 外商投资企业 【行业分类】按GB/T47－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。注意与行业分类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

表3 变更原因代码表

代码 11 12 13 14 15 16 17 18 申报变更原因 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 用人单位名称改变 法定代表人改变 年度申报数据改变 其它原因（此栏请具体说明） 二、生产基本情况

【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节。

实际生产工艺流程与本页情况不符合的可加附页填写，并加盖单位公章予以确认。 三、职业病危害因素汇总表

【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过13个可加页续填。

表4 职业病危害因素分类表代码检索表

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职业病危害因素 生产性粉尘 金属及其化合物 类金属及其化合物 刺激性气体 窒息性气体 酸、碱 化学 毒物 有机溶剂 苯的氨基硝基化合物 酚、醇、醚类化合物 多环芳烃类化合物 油类、合成树脂 农药及药物 其他 物理性因素（高温、噪声、电离辐射等） 生物性因素 表5 职业病危害因素分类表

代码 FC1 FC2 FC3 FC4 FC5 FC6 FC7 FC8 FC9 FC10 FC11 FC12 FC13 FC14 代码 HX1 HX2 HX3 HX4 HX5 HX6 HX7 HX8 HX9 HX10 HX11

代码范围 FC1～FC14 HX1～HX16 HX17～HX21 HX22～HX30 HX31～HX35 HX36～HX40 HX41～HX53 HX～HX65 HX66～HX73 HX74～HX82 HX83～HX93 HX94～HX103 HX104～HX112 WL1～WL9 SW1～SW5 粉尘 矽尘 煤尘（游离SiO2含量<10%） 石墨尘 炭黑尘 石棉尘 滑石尘 水泥尘（游离SiO2含量<10%） 云母尘 陶瓷尘 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） 电焊烟尘 铸造粉尘 棉尘 其他粉尘 化学毒物 铅及其化合物（不含四乙基铅） 汞及其化合物 锰及其化合物 镉及其化合物 铍及其化合物 铊及其可溶性化合物 钡及其化合物 钒及其化合物 铀及其化合物 铬及其化合物 镍及其化物（不含羰基镍） 7

HX12 HX13 HX14 HX15 HX16 HX17 HX18 HX19 HX20 HX21 HX22 HX23 HX24 HX25 HX26 HX27 HX28 HX29 HX30 HX31 HX32 HX33 HX34 HX35 HX36 HX37 HX38 四乙基铅 羰基镍 氧化锌 有机锡 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外) 磷化锌 磷化铝 、 砷及其化合物（不含砷化氢） 氟及其化合物(不含氟化氢) 甲醛 氮氧化合物 碳酰氯（光气） 二氧化硫 氨气 氯气 硫酸二甲酯 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) 一甲胺 硫化氢 磷化氢（膦） 一氧化碳 砷化三氢（胂） 氰化氢 氟化氢 硫酸 HX39 HX40 HX41 HX42 HX43 HX44 HX45 HX46 HX47 HX48 HX49 HX50 HX51 HX52 HX53 HX HX55 HX56 HX57 HX58 HX59 HX60 HX61 HX62 HX63 HX HX65 HX66 HX67 HX68 HX69 HX70 HX71 HX72 HX73 HX74 HX75 HX76 HX77 HX78 HX79 HX80 HX81 HX82 HX83

盐酸 氢氧化钠 苯 甲苯 二甲苯 正己烷 汽油 二硫化碳 二氯乙烷 三氯甲烷（氯仿） 氯乙烯 氯丙烯 三氯乙烯 氯丁二烯 四氯化碳 苯胺 N-甲基苯胺 N-异丙基苯胺 对硝基苯胺 对硝基氯苯/二硝基氯苯 二苯胺 二甲基苯胺 联苯胺 硝基苯 二硝基苯(全部异构体) 二硝基甲苯 三硝基甲苯 苯酚 对苯二酚 多氯酚（含五氯酚） 硫氯酚 甲醇 乙醇 醚类化合物 氯甲醚 多氯联苯 氯化萘 多氯萘 醌 蒽醌 吖啶 菲 荧光素 荧光增白剂 油彩 8

HX84 HX85 HX86 HX87 HX88 HX HX90 HX91 HX92 HX93 HX94 HX95 HX96 HX97 HX98 HX99 HX100 HX101 HX102 HX103 HX104 HX105 HX106 HX107 HX108 HX109 HX110 HX111 HX112 代码 WL1 WL2 WL3 WL4 WL5 WL6 WL7 WL8 WL9 代码 SW1 SW2 SW3 SW4 SW5 柴油 煤油 蒽油 木酚油 松节油 润滑油 焦油 环氧树脂 尿醛树脂 酚醛树脂 有机磷类农药 氨基甲酸酯类农药 拟除虫菊酯类农药 杀虫脒 溴甲烷 六氯苯 氯丙嗪 氯噻嗪 酚噻嗪 异丙嗪 聚氯乙烯 丙烯酰胺 丙烯腈 肼类化合物（含肼） 二甲基甲酰胺 沥青 焦炉逸散物 肥皂添加剂 合成清洁剂 物理因素 高温 噪声 局部振动 高气压 低气压 高湿 紫外线 激光 电离辐射（α、β、γ、χ射线等, 包括放射性物质可能产生的各种射线） 生物性因素 炭疽 森林脑炎病毒 布鲁式杆菌 嗜热性放线菌 寄生虫类：螨、羌、蚤 【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

表6 作业场所职业病危害接触状况代码表

接触方式 设备状态 代码 11 12 13 14 操作方式 15 16 17 是否隔离 18 19 类别 全密闭 半密闭 敞开式 自动化 隔离操作 手工操作 隔离操作 非隔离操作 其它 【作业场所职业病危害浓（强）度】 填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。 【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。 四、申报登记号和档案编号由卫生行政部门填写。

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