脑出血教案(比赛用)

第 6 次课 授课时间 2010.04.21 完成时间 2010.04.21 课程名称 教 员 神经病学 年 级 李 通 专业技术 职 务 2007级 讲师 专业，层次 医学影像、麻醉五年制本科 授课方式 （大，小班） 大班 学时 1 授课题目（章，节） 第八章 脑血管疾病 第六节 脑出血(intracerebral hemorrhage) 基本教材:神经病学(第2版)张淑琴主编，高等教育出版社，2008年。 基本教材或主要参考书 主要参考书: Merritt’s 神经病学（第十版）Rowland.LP（美）主编，高旭等主译，辽宁科学技术出版社，2002年。 教学目的与要求： 1. 掌握脑出血概念。 2. 熟悉脑出血发病机制。 3. 了解脑出血病理变化过程。 4. 掌握壳核\\丘脑\\脑桥\\小脑\\脑叶\\脑室出血的特征性临床表现及脑出血的诊断与重要鉴别诊断。 5. 掌握治疗原则，熟悉常见治疗方案及经典药物。 大体内容与时间安排，教学方法：教学步骤、内容（详细内容见课件） 脑出血(intracerebral hemorrhage) 1．概述（General review） （2分钟） 2、临床病因（Clinical etiology） （6分钟） 3、病理（pathology）（2分钟） 4、临床表现（clinical manifestations） （15分钟） 1). 共同特点；（2分钟） 2).发病部位（2分钟）；引申出预后新进展数据（（2分钟）） 3).差异点：内囊出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血（9分钟） 7、诊断（diagnosis）与鉴别诊断（ Differential diagnosis）（15分钟） 1).诊断前简述一下方法论（2分钟） 2).诊断（2分钟） 3).鉴别诊断（6分钟） 8、辅助检查（Auxiliary examination）（2分钟） 9、治疗（treatment） （10分钟） 10、预后(Prognosis)及预防 （2分钟） 11、案例分析小结（3分钟）。 教学方法: 启发式讲授+提问式讨论+简单病例分析； 教学手段：PPT、图片、列表、CT、MRI、DSA、动画、案例。 教学重点，难点： 重点：1. 脑出血概念；壳核\\丘脑\\脑桥\\小脑\\脑叶出血的特征性临床表现；2．脑出血诊断与鉴别诊断；3．脑出血的治疗原则 难点：不同类型脑卒中的鉴别诊断。 教研室审阅意见： （教学组长签名） （教研室主任签名） 年 月 日 教案续页

教 教学模式 学 过 程 结 构 的 设 计 网络沟通 布置复习任务 回顾及案例分析 创设情境导入课题 使用媒体 讲授概念 概念数据上引申新论点 完成其他课题的讲述 借助教学资源 《脑出血》讲稿

基 本 内 容 第1节课(50min) 导课: 利用名人患脑出血，引导学生入本课题。 第八章 脑血管疾病 第六节 脑出血 一、概述（General review） 概念：脑出血(intracerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血。约占急性脑血管病的20－30%。 二、临床病因（Clinical etiology） （一）发病机制： 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)。 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出,脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉。脑动脉壁薄弱, 肌层\\外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层。 多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤。 （二）病因：病因较多，但高血压是最常见病因。 三、病理（Pathology）： 1.高血压性脑出血发生部位, 基底节区约70% 2.血肿物理性损伤；血肿周围组织水肿，颅压增高；脑组织移位，幕上半球出血, 血肿向下挤压形成中心疝；幕下血肿容易形成小脑天幕疝、枕骨大孔疝。脑疝是脑出血最常见的直接死因 四、临床表现（ Clinical manifestations）： 1.共同特点： 辅助手段和 时间分配 1min 2min 概念幻灯1张1min 解释概念2张1min 6min 机制简述1min 病因超级链接幻灯7张5min 病理幻灯1张2min 图片1张 临床表现共15min 表现共同点幻灯1张，1) 55-65岁好发；多有高血压史； 2) 活动、激动、饮酒后起病多； 3) 起病急进展快、数分钟/小时达高峰、多伴BP↑，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状； 4) 全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍； 5) 并发症:消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。 2. 常见发病部位讲述。 掌握内容2min 发病部位幻灯2张,重点讲解2min 不同部位脑出血临床表现差异点，与预后有关。 幻灯1张，链接预后 (1) 内囊区出血 ①（外侧）壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂。 ②（内侧）丘脑出血--丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂 (2) 脑叶出血：颅高压、脑膜刺激征、神经局灶征。 (3) 脑桥出血：轻：交叉瘫及病侧凝视。 重：四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变→(闭锁)或死亡。 幻灯1张，重点讲解与掌握。2min 内囊区幻灯2张2min 脑叶幻灯1张1min 脑桥幻灯1张2min (4) 小脑出血： 后枕部头痛、频繁呕吐、眩晕、眼震、小脑幻灯1张2min 小脑性共济运动失调。 (5)原发性脑室出血：不同程度意识障碍、脑膜刺激征与SAH类似，严重者四肢瘫，去脑强直。 脑室幻灯1张2min 五、诊断（Diagnosis）及鉴别诊断（ Differential diagnosis） 10min （一）说明先讲诊断的目的:强调学习中不要脱离临床而依举实例幻灯5张2min 赖影像，讲述方法论。 （二）诊断： ①中老年，急性起病，高血压病史；BP↑↑↑； ②NS局灶体征:偏瘫、偏麻、偏盲、失语等； ③颅高压症状:头痛、恶心、呕吐等； ④可有意识障碍； ⑤CT、MRI等检查证实。 (二) 鉴别诊断 1．与脑梗塞鉴别； 2．肿瘤卒中鉴别； 3.外伤性脑出血(闭合性头部外伤)，如硬膜外、下出血发生于受冲击颅骨下对冲位， 外伤史，额极颞极常见，CT可显示血肿； 4．脑出血(突然发病\\迅速昏迷)须与全身性中毒(酒精\\药物\\CO)； 代谢性疾病(糖尿病\\低血糖\\肝昏迷\\尿毒症)。 六、辅助检查（Auxiliary examination）： （一）颅脑CT扫描: 诊断幻灯1张2min 重点熟悉 鉴别幻灯2张 链接与脑梗塞鉴别幻灯1张，重点掌握，2min 肿瘤卒中图片1张1min 外伤性脑出血图片2张2min 简述1min 幻灯3张共2min CT图3张 MRI图2张 （首选：快、伪影小、对血肿敏感度高）病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清；低密度水肿环绕。 （二）MRI检查：次选 （三）数字减影脑血管造影(DSA)：清楚显示脑血管位置、DSA图1张 形态及分布。 （四）脑脊液检查：无条件查CT时，病情非危重、无颅 腰穿图1张 压高时可考虑行腰穿检查。 （五）其他：血尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能、EEG等。 七、治疗（ Treatment ）： 目的：挽救生命；减少神经功能残疾；降低复发率。 原则：脱水降颅压，减轻脑水肿； 调控血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；对症处理；防治并发症。 (一) 内科治疗： 1.一般措施：镇静、就地救治，避免长途搬运；保证呼吸道通畅(必要时气管切开)，吸氧；R、P、BP、瞳孔、血气、心电监测；支持:保证水电解质平衡，加强营养；加强护理，防治褥疮感染。 2.控制血管源性脑水肿: 目的：减轻脑水肿、降低ICP、防止脑疝形成。 目标：70mmH2O＜ICP＜200mmH2O 脑水肿的药物治疗 药物 渗透性利尿剂 10%复方甘油 20%甘露醇 剂量&途径 125~250ml i.v滴注&注射, 1次/6~8h, 连用7~10d 500ml, i.v滴注, 1次/d, 3~6h (输液过快易发生溶血) 提高胶体渗透压 治疗共10min 治疗原则幻灯1张1min 内科治疗幻灯共4张 幻灯1张1min 幻灯1张4min 适应证&备注 甘露醇20~30min起效, 维持4~6h; 冠心病、心功能和肾功能不全者慎用; 副作用为电解质失衡; 复方甘油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 作用较持久 地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效 常与甘露醇合用 10%血浆白蛋白 地塞米松 50ml, i.v滴注, 1~2次/d 10~20mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d 皮质类固醇 利尿药 速尿 40mg, i.v注射, 2次/d 3. 血压处理--合理降压(收缩压160mmHg\\舒张压约100mmHg)止血药: 高血压性脑出血发生再出血不常见. 4. 并发症防治： ①感染： ②应激性溃疡: ③ 稀释性低钠血症: ④脑耗盐综合征： ⑤痫性发作：。 ⑥中枢性高热: ⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\\发硬)： （二） 外科治疗 1．手术适应证：壳核≥30ml，丘脑≥15ml,小脑≥10ml； 血 外科治疗幻灯1张2min 肿进行性扩大； 明显脑积水； 危及生命； 严重脑室铸型。 2． 手术禁忌证： 3． 常用手术方法：开颅清除血肿、微创穿刺清除术 (三) 康复治疗： (四)治疗新论点： 八．预后（Prognosis）： 预防（ Prevention ）： 九．病例分析（Case analysis）： 十．小结（见总结页）。 手术方法幻灯1张1min 幻灯1张1min 预后幻灯2张1min 预防幻灯1张1min 2min 1min

教案末页

脑出血的最主要原因是高血压，好发于基底节(70%)主要血管大脑中动脉深穿支-豆纹动脉外侧支(称为出血动脉)。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤。最主要的死亡原因是脑疝。临床表现多发中脑年人，小 结（Summary） 急性起病，高颅压表现，基底节部位“三偏征”，其它部位均有特殊表现。确诊CT。治疗原则内科治疗包括合理降压、控制脑水肿、止血剂、预防并发症，外科治疗，康复治疗。 1.壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？ 复 习 思 考 2.脑出血的治疗原则是什么？ 题 ， 作 业 3.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床上如何进行鉴别？ 题 实施情况及分析