602 中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第7期 Chinese Journal ofSpine and Spinal Cord,2015,Vo1.25,No.7 神经电生理监测在经皮内窥镜下 腰椎间盘切除术中的应用 胡 楷,熊 梅,王 言,金相廷,周 跃 (第三军医大学附属新桥医院骨科400037重庆市) 【摘要】目的:探讨神经电生理监测在经皮内窥镜下腰椎问盘切除术中的应用。方法:回顾性分析2014年4 月-2014年7月收治的37例单节段腰椎间盘突出症患者的临床资料,男16例,女21例;平均年龄48.4+17.5 岁。其中单纯腰椎间盘突出症35例,腰椎间盘突出合并椎管狭窄症2例。所有患者均在局部麻醉下行微创经 侧路经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscope lumbar discectomv,PELD)。术中运用自发性肌电 图(spontaneous eleetromyography,SEMG)监测神经根功能,同时纪录患者的主观感受(疼痛).分析两者之间的 关系。结果:在手术通道放置过程中,所有患者在出现腰部疼痛时,神经电生理无明显改变 2例患者无明显腿 痛,电生理却出现明显的成串、波幅较大的肌电反应,调整通道后电生理改变趋于正常。35例患者有明显腿痛 且神经电生理出现明显的成串、波幅较大的肌电反应,立即提醒术者,查找原因,调整手术通道后,患者腿痛消 失,且电生理发生明显改变,异常肌电反应减轻,趋于正常。所有患者在腰椎间盘髓核摘除时,无明显疼痛且神 经电生理无明显变化。在剥离、解压粘连神经根时,均出现明显连串的电位波形改变和明显的腿痛,停止手术 操作后,腿痛消失,神经电生理恢复正常。在直视下刺激神经根时,患者出现明显的腿痛,同时神经电生理出现 连串的电位。所有患者健侧的监测结果均无明显电生理改变。术后所有患者均无神经并发症。以神经电生理 监测作为安全指标,其真阳性率为100%,而以疼痛作为安全指标,其真阳性率为94.6%;假阴性率为5.4%。结 论:术中应用自发性肌电图监测可提供更为客观的安全指标,从而提高手术安全性。 【关键词】自发性肌电图监测;经皮椎问孑L镜腰椎间摘除术;神经电生理监测 doi:10.3969/j.issn.1004—406X.2015.07.06 中图分类号:R741.04,R681.5 文献标识码:A 文章编号:1004—406X(2015)一07—0602—05 The application of neurophysiological monitoring in percutaneous endoscope lumbar discectomy/HU Kai,XIONG Mei,WANG Yan,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2015,25(7):602-606 【Abstract】Objectives:To investigate the application of neurophysiological monitoring in pereutaneous endo— scope lumbar discectomy(PELD).Methods:A retrospective review was performed on 37 patients(16 males and 21 females)with lumbar disc herniation between April 2014 and July 2014.The mean age was 44.8_+17.5 years old.Among these,there were 35 patients with simple lumbar disc herniation and 2 patients combined with spinal stenosis.After local anesthesia,all patients underwent PELD.Spontaneous electromyography(SEMG) was used to monitor nerve root function,and the patient S subjective feeling(pain)was recorded.The corrcla— tion between the SEMG and the patient S subjective feeling was analyzed.Results:In the process of opera— tion channel placed, all patients showed the low back pain, but SEMG had no obvious change. 2 cases showed tO signiifcant leg pain but signiifcantly electrophysiological changes,the electrophysiological changes tended to be normal after adjusting the channe1.Leg pain and electrophysiological changes were very obvious in 35 eases. By reminding operator,finding out the reasons and adjusting channel,the leg pain and the changes of neurophysiological monitoring disappeared.In the process of discectomy,all patients had no obvi— OHS pain or changes in the electrophysiological monitoring.When decompressing the nerve root,there were a series of signiifcantly potential wave amplitude changes and obvious leg pain.Leg pain disappeared and neu— rophysiological monitoring returned normal when stopping surgery.When stimulating the nerve root,the pa一 第一作者简介:男(1988一),医学硕士,研究方向:神经电生理 电话:(023)68774328 E—mail:hukaivip@163.eom 中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第7期 Chinese Journal ofspine and inal co ,2015,Vo1.25,No.7 603 tients showed significant EMG response and leg pain.The monitoring results of contralateral body had no sig— niifcant electrophysiological changes.All patients had no postoperative neurological complications.The true— positive rate of SEMG was 100%.while the tue-posirtive rate of pain was 94.6%。the false—negative rate of pain was 5-4%.Conclusions:Intraoperative SEMG monitoring provides a more objective safety indicator and further improves surgical safety. 【Key words】Spontaneous electromyography;PELD;Neurophysiological monitoring 【Author S address】Department of Orthopedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University, Chongqing,400037,China 腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病,微创 (37.8%)。均在局部麻醉下行经皮椎间孔镜腰椎 侧路经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopy lumbar discectomy.PELD)是常用于治 疗腰椎间盘突出症的一种微创手术方式。但是在 微创条件下,脊柱手术野的显露受限,势必会给微 创手术操作带来困难,由于缺乏明显的解剖标志 结构,增加了神经损伤的风险。术中神经电生理监 测(intraoperative neurophysiological monitoring, IOM)可以动态反应神经系统的功能,在指导椎弓 根螺钉置入、神经减压、手术人路等手术进程中具 有可靠、灵敏、连续观察的优点,提高了手术准确 性,减少相关的神经损伤并发症,为手术的安全性 奠定了重要基础。目前用于术中监测的方法主要 包括术中运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)、体感诱发电位(somatosensory evoked po tential,SEP)和肌电图(electromyography,EMG)。 MEP和SEP均反映脊髓运动通路和感觉通路功 能状况,EMG主要用于监测神经根的功能l1'2】。笔 者对2014年4月 2014年7月37例术中运用自 发性肌电图(spontaneous electromyography, SEMG)进行神经根监测的行PELD治疗患者的临 床资料进行分析,探讨神经电生理监测的临床意 义.总结如下 1资料与方法 1.1一般资料 本研究37例患者均来自第三军医大学第二 附属医院新桥医院2014年4月~2014年7月骨 科收治的腰椎间盘突出症患者,其中男16例,女 21例;年龄l8~8l岁,平均48.4_+17.5岁 37例患 者均经腰椎MRI或CT证实存在腰椎问盘突出, 其中腰椎间盘突出症35例,椎间盘突出合并椎管 狭窄症2例,均为L4/5节段合并椎管狭窄:其中 型突出4例,旁型24例,极外侧型9例, L4/5节段23例(62.2%),L5/S1节段14例 间盘摘除术,术中均用自发性肌电图行神经电生 理监测 本组患者临床主要表现在以下几个方面:腰 痛32例,下肢放射性疼痛36例,下肢麻木17例, 行走出现跛行9例,直腿抬高试验阳性30例;其 中单纯腰痛1例,单纯下肢放射性疼痛4例,腰痛 合并下肢放射性疼痛1 1例,腰痛合并下肢放射性 疼痛伴下肢麻木1 1例,腰痛合并下肢放射性疼痛 伴下肢麻木、行走出现跛行4例,下肢放射性疼痛 伴麻木1例,腰痛伴下肢麻木1例,腰痛合并下肢 放射性疼痛伴跛行4例。下肢放射性疼痛伴跛行 1例。 1.2手术方法 患者取俯卧位,在前后位X线透视下.用克 氏针体表标记棘突中线、通过髂嵴最高点的水平 线及目标椎间隙水平线。侧位X线透视下确认通 过横突的安全线。L5/S1椎间盘突出选取距离安 全线背侧3.0am与髂嵴最高点水平线的交点为穿 刺点;L4/5椎间盘突出选取距离安全线背侧 3.0era与L4/5椎间隙连线交点头侧2.Ocm处为 穿刺点。常规消毒铺单,1% ̄lJ多卡因进行穿刺点 附近局部麻醉。选用穿刺针.在X线辅助下调整 穿刺针位于术前确定的位置。抽出针芯。置人导 丝,拔出穿刺针,在穿刺点处做一0.7cm皮肤切 口。沿导丝依次置入扩张管以及工作通道.在X 线辅助下到达目标位置。以9:1(体积比)欧乃派 克/亚甲蓝混合剂行椎问盘造影及染色。置人内窥 镜,持续冲洗,显露组织结构,进行椎间盘切除,显 露神经,解压神经,仔细止血。手术结束后,缝合皮 肤切口1针,无菌小敷贴包扎,卧床休息。 1.3术中电生理监测 所有患者均在局部麻醉下取俯卧位手术,术 中患者处于清醒状态,结合患者的主观感受.即腰 痛或腿痛,应用自发性肌电图连续性监测。术中分 606 中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第7期 Chinese Journal ofSpine and inal Cord,2015,Vo1.25,No.7 定神经根支配的肌肉上纪录得到的运动单位_3-51。 可根据得到的电位变化提示术者手术操作,提高 手术的安全性。 我们运用术中SEMG对37例局部麻醉下行 PELD患者进行神经根的监测,结合患者术中的 主观感受,结果发现所有患者腰痛时,EMG出现 较轻的电生理改变.肌电反应出现单个或者较小 波幅的波形变化.这可能是由于患者腰部手术进 行局部麻醉造成的,并未伤及神经根。而35例患 者在手术通道放置过程和神经根剥离、解压过程 中出现明显腿痛时.神经电生理出现明显的成串 的肌电反应和电位波形变化;立即提醒术者,调整 通道,停止手术操作后,患者肌电反应明显减弱或 趋于手术开始前的状态,且患者的腿痛也随之消 失:这提示患者神经电生理明显改变是由于手术 通道对神经根的压迫或者手术操作对神经根的牵 拉造成的:患者神经电生理监测的变化与患者的 腿痛变化是一致的,可能说明电生理明显变化。即 腿痛时,手术处于相对危险的状态:电位波形无明 显变化,即腰痛或无明显腿痛时,手术处于相对安 全的状态。在椎间盘髓核摘除时,所有患者的神经 电生理无明显变化,与手术开始前的肌电反应相 似.这可能是由于术者在此时能够直接在直视下 看见神经根,从而避免损伤神经根的结果。其中2 例患者在手术通道放置时.无明显的腰痛和腿痛 且神经电生理出现成串、波幅较大的明显的肌电 反应,当调整通道后,其肌电反应明显减弱,趋于 正常;此2例患者在神经根剥离、解压时,同样出 现无明显的腰痛和腿痛且神经电生理出现成串、 波幅较大的明显的肌电反应.当改善操作后,其肌 电反应明显减弱,趋于正常;当在直视下刺激神经 根时.此2例患者出现了腿痛,这可能是由于患者 对疼痛不敏感造成的:也说明了术中神经电生理 监测的必要性。本组病例所有患者在神经电生理 监测出现明显变化时.手术中证实此改变是由于 手术通道对神经根的压迫或手术操作对神经根产 生的刺激或牵拉造成的,在调整通道、停止手术操 作后.神经电生理趋于手术前状态,该监测准确率 为100%。当遇到类似于本组中术中无疼痛,神经 电生理却明显改变的2例对疼痛不敏感的患者。 术中证实通道压迫神经根,但患者对疼痛不敏感, 若术中未进行神经电生理的监测.将增加神经损 伤并发症的发生率。其中L4/5椎间盘突出合并椎 管狭窄的2例患者,在用锯齿状绞刀磨除上关节 突外侧缘部分骨质、扩大椎间孔时,均出现不同程 度的腰痛和腿痛。且EMG监测均出现类似于腿 痛的肌电反应,这可能是由于磨骨时对附近的神 经根产生的刺激造成的。 综上,在神经电生理明显变化出现成串、波幅 较大的肌电反应时.提示手术处于相对危险状态, 及时提醒术者注意操作.查找原因,避免神经根损 伤。本研究运用术中自发性肌电图监测达到了神 经功能保护的目的。常规的经皮椎间孔镜腰椎问 盘摘除术是在局部麻醉下进行的,患者在整个手 术中都处于疼痛状态.大大增加了患者的痛苦,而 术中自发性肌电图监测指标的阳性率高于常规用 来判断手术是否安全的疼痛标准,在术中可以提 供较为客观的安全指标.不再全依赖于患者的主 观感受,不再全依赖于患者的主观感受,为在其他 麻醉方式(非局部麻醉)下进行经皮椎间孔镜腰椎 间盘摘除术提供了可能性和安全性,同时减轻了 患者术中的痛苦。因此常规进行术中神经电生理 监测提高安全性是必要的。 4参考文献 1.Devlin VJ, Schwartz DM. [ntraoperative neurophysiologic monitoring during spinal surgery[J].J Am Acad Orthop Surg, 2007,15(9):549—560. 2.Limbrick DJ,Wright NM.Verification of nerve root decom— pression during minimally—invasive lumbar microdiskect0mv: a practical application of surgeon—driven evoked EMG[J].Minim Invasive Neurosurg,2005,48(5):273—277. 3.Voulgaris S,Karagior萄adis D,Alexiou GA,et a1.Continuous intraoperative electromyographic and transcranila motor evoked potential recordings in spinal stenosis surgery【JJ. J Clin Neurosci,2010,17(2):274—276. 4.赵庆林,步玮,吴健,等.神经电生理监测在椎管内肿瘤患者 术中应用的价值lJJ.中国脊柱脊髓杂志,2012,22(8):682— 684. 5.Garces J,Berry JF,Valle—Giler EP,et a1.Intraoperative neurophysiological monitoring for minimally invasive 1一and 2-level transforaminal lumbar interbody fusion:does it im- prove patient outcome[J]?Ochsner J,2014,14(1):57—61. (收稿日期:2015—0l一22修回El期:2015-03—16) (英文编审 付君,贾丹彤) (本文编辑彭向峰)