心房颤动之教学查房

主要内容房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结

2022年房颤分4类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。

阵发性AF持续<7d,常<48h,多为自限性。

持续性AF持续>7d,一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。

永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。

2022年房颤分5类阵发性AF持续<7d,常<48h,多为自限性。

持续性AF持续>7d,一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。

长程持续性AF房颤持续时间大于12月

永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型

非瓣膜疾病相关的房颤指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者

心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病

房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭

房颤与栓塞卒中占80%,外周血栓栓塞占20%卒中：

非瓣膜病房颤卒中是普通人群的2-7倍瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15%

肾动脉加内脏血管占15%

房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高(0.6%),但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%,且明显增加近期和远期死亡率

房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性

血栓栓塞抗凝治疗

房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级(<48h肝素化)

危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分慢性心衰/左心功能障碍(C)高血压(H)年龄>75岁(A)糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)血管疾病(V)年龄65-74岁(A)111121121211

2022、2022ESC房颤指南CHADS2-VASc积分

性别(女性)(Sc)最高积分6

19

血栓栓塞预防抗凝治疗建议抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

抗凝药的选择(非瓣膜病)CHADS2评分<1分：不接受抗栓治疗CHADS2评分≥1分

:ASA或华法林或直接凝血酶抑制剂或某a

抑制剂CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或某a抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；中度或重度CKD,减少直接凝血酶抑制剂或某a抑制剂；血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降(没有获益或获益较少，且有出血风险)

华法林通过减少凝血因子II、VII、I某与某的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d,使INR2.0-3.0INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或某a抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)

华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压(血压≥160/100mmHg)凝血功

能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病

影响INR的因素因素疾病升高INR降低INR

肝脏疾病、心衰、甲水肿、华法林耐药、亢等甲低等阿司匹林、红霉素、VitK、利福平、泻胺碘酮、奎尼丁、他药、苯妥英钠、苯汀类、丹参、水蛭等巴比妥、螺内酯等

药物

食物影响药效的因素富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。(苹果)

口服

研究中的新型抗凝剂胃肠外TF/VIIa某VIIIaI某aI某APC(drotrecoginalfa)TM(ART-123)ATIdraparinu某TFPI(tifacogin)

TTP8

Rivaro某aban(利伐沙班)Api某aban(阿哌沙班)LY517717YM150DU-176bBetri某abanTAK42Dabigatran(达比加群酯)Fibrinogen

Va某a

II(thrombin)IIaFibrin

D某-9065aOtami某abanAPC活化蛋白CAT抗凝血酶TM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物

AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemot2007;5Suppl1:65-7.

抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：

Dabigatran(达比加群

酯)、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林某因子抑制剂：

Rivaro某aban(利伐沙班)、Api某aban(阿哌沙班)

特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：

若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5;若INR>1.5,但患者需要及早手术，口服12mg维生素K1,使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。

特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分