动静脉内瘘穿刺的临床观察与血管保护

动静脉内瘘穿刺的临床观察与血管保护

良好的血管通路是保证血液净化成功的重要条件，动静脉内瘘的质量和寿命严重影响着维持性血液净化患者的生活质量，因此动静脉内瘘被视为维持性血液净化患者的“生命线”，保护血管通路是一项长期的任务。血液净化穿刺与常规静脉穿刺相似，多采用针尖斜面向上进行。近年许多报道提出,采用非针尖斜面向上进行穿刺时可减小创面，在减轻患者疼痛、减少内瘘血管并发症、延长内瘘寿命等方面比常规方法更有优势。基于血液净化患者血管有其特性并需要长期使用,我们在减小穿刺创面对血管的保护进行探讨。现就不同针尖斜面方向穿刺与血管保护问题综述如下。

1 动静脉内瘘的特点

1966年美国学者Brescia 和 Cimino 利用自身动静脉血管直接吻合,制成了动静脉内瘘,成为维持性血液透析患者最常用的血管通路。动静脉内瘘建成后静脉血管充盈、扩张,发生动脉化。通过穿刺动脉化了的静脉远端把血引出体外,然后从近端输回体内。动脉化的静脉有管壁增厚、管腔增大、血流充盈等动脉、静脉双重特点,因为反复穿刺,局部皮肤有增厚而松驰、皮下组织韧性增加等改变。动静脉内瘘使用或护理不当可有并发症发生，影响内瘘的使用寿命。

2 动静脉内瘘的并发症

动静脉内瘘建成后，需2~4周即成熟，可用于血液透析［1］， 在使用过程中常见的并发症有血栓、血管狭窄、感染、形成动脉瘤等。

2.1 血栓 血栓形成是内瘘失败的常见原因，常发生在血管狭窄处。

2.2 内瘘狭窄 表现为血流量不足或较原来减少、瘘口处听诊有非连续性收缩期粗糙高调的血管杂音。

2.3 感染 慢性肾功能衰竭患者的细胞免疫及体液免疫都产生缺陷，感染发生率高，在透析过程中严格执行无菌原则，可减少动静乃内瘘的感染。

2.4 动脉瘤:是指局部血管膨大直径超过15 mm，对于动脉瘤直径大于 3 cm以及大的假性动脉瘤有破裂危险,需手术处理［2］，国外有报道1%的内瘘动脉瘤需要手术治疗。

上述并发症均可由穿刺因素引起 。汤维波等研究不同角度进针阐明,针尖切割血管壁的面积增大,刺激血管形成的疤痕就大，而瘢痕可能直接引起动脉瘤、狭窄和血栓。因此减少每次穿刺对血管的损伤都有重要意义［3］。

3 不同针尖斜面穿刺与血管损伤

传统观念认为穿刺血管以针尖斜面向上从血管上方或侧方刺入皮下,再沿血管方向潜行刺入血管较理想 。但近年来，也有学者提出不同意见。对静脉穿刺直入血管法进行研究，贾秀华［4］等静脉穿刺不同进针方法对血管组织损伤的研究显示，针尖斜面向上直刺法,由于针尖斜面的缺口大,马蹄样斜面对皮肤组织血管壁的切割性损伤面较宽,易致肌纤维断裂,将皮肉切碎而堵塞针孔,致穿刺失败 ;针尖斜面向左直刺法,充分利用向左穿刺法,可减轻患者的疼痛及对皮肤、组织、神经、血管壁的损伤,达到了减轻患者痛苦,提高穿刺成功率。向群［5］指出加大穿刺进刺角度，使针尖从血管上方直刺入皮肤血管，减少了头皮针对皮下血管周围组织的刺激，也大大减轻由于穿刺造成的痛苦和损伤。王萍［6］分别在不同穿刺法的研究中，指出针尖斜面朝左,斜面边刃如刀锋利,进针阻力小,入皮切口小,给皮神经刺激和压痛减少。研究显示静脉穿刺时针尖斜面向左及斜面向右疼痛分值均明显低于斜面向上,成功率也较高。在浅静脉输液针尖斜面向下固定法的研究中在静脉输液中针尖斜面调整的研究中显示，针尖刺入血管后调整针尖斜面向下，能够避免针尖与皮肤之间有夹角而解决针尖斜面上紧贴血管壁,静脉滴注不畅的问题。以上报道均是以普通注射针尖或头皮针对普通表浅静脉血管穿刺的观点及体会，。血液净化中以动静内瘘或大动脉、静脉直接穿刺为主,相关穿刺经验所见报道不多,穿刺用针亦由不同厂家生产,但均有口径相当于16号普通针的特点，故不同内瘘穿刺针对皮肤和血管造成的损伤较普通穿刺针更为明显。笔者在以内瘘针穿刺硅管模拟血管的实验中可见:当针尖斜面向上进行穿刺时，对硅管的切口呈“ⅴ”形，而针尖斜面向下进行穿刺时，对硅管的切口呈“-”形，损伤明显小于前者，同理对皮肤和血管的切口也相对较小。斜面向上穿刺时，因切口呈“ⅴ”形，如皮肤、血管脆性大或有瘢痕时，易使“ⅴ”形的皮瓣脱落而堵塞针尖，造成穿刺失败，针尖斜面向下穿刺时切口平整，皮瓣堵塞针尖的机会很小。另外针尖斜面向下穿刺时的切口相对较小，使皮肤和血管对针的抱握更为紧密。

关于动静脉内瘘穿刺与内瘘的保护仍可见报道,且观点及论证角度均有不一,如何才能真正有益于维持性血液净化患者仍是我们今后继续探讨的问题。我们旨在寻找更好的保护血管的方法,使患者赖以生存的生命线得以更长时间的使用。

参 考 文 献

［1］ 陈香美.现代慢性肾衰治疗学.人民军医出版社，2001:83.

［2］ Anastassov V.Arteriovenous aneurysms in patients on hemodialysis.Folia Med(Plovdiv),1992,34(3-4):49-52.

［3］ 陈登菊，屈小英.维持性血液透析患者动静脉内瘘的使用及并发症分析.国外医学护理学分册，2005.24(4):181.

［4］ 贾秀华.不同静脉穿刺进针法对血管组织损伤的对比研究.护理研究，2006,20(5):1151.

［5］ 向群.改良静脉穿刺法的临床观察.当代护士，2005,(8):73.

［6］ 王萍，郭元，马兰花,等.两种静脉穿刺法效果观察.西南军医,2008,10(1):38.