2013年第41卷第2期 Vo1.41,No.2,2013 中 医 药 学 报 ・67・ Acta Chinese Medicine and Pharmacology 周仲瑛教授治疗疑难杂症用药特色与经验撷英 韩旭,陈四清,史锁芳,吴明华,周仲瑛(导师) (南京中医药大学附属医院,江苏南京210029) 摘要:目的:总结周仲瑛教授辨治疑难杂症用药特色和学术经验。方法:通过临床跟师侍诊,研习、总 结、归纳其治疗疑难杂症用药特色和经验。结果:国医大师周仲瑛教授治疗疑难杂症十分重视辨证论治 诊疗体系的应用,强调脏腑是辨证的核心,尤其强调病机分析,力倡第二病因说(病理因素),指出辨证 既应规范,又须知常达变;论治既须与证对应,更要从理论上扩大思路,多途径寻求治法;重视复合立法, 认为方贵在变通,主张师其意而不泥其药,且要识辨类方的异同;选药必须力求医理与药理相结合,从同 类药的共性中寻求个性,讲究配伍关系;用药善于变通,古今经验,常综合运用,用于临床,多有佳效。结 论:国医大师周仲瑛教授临床辨治疑难杂症,用药独具匠心,特色颇具风格,对提高中医临证水平极具启 迪作用。 关键词:周仲瑛;疑难杂症;用药特色;学术经验 中图分类号:R243 文献标识码:A 文章编号:1002—2392(2013)02—0067—04 般应从生理功能和特性人手,结合脏腑相关理论,如 周仲瑛教授(以下简称周师)是南京中医药大学 教授、主任中医师、博士生导师,全国著名中医药专家, 业医50余载,临床经验丰富,享誉海内外;周师临床治 疗疑难杂症十分重视辨证论治诊疗体系的应用,强调 一肺主呼吸,肃肺勿忘宣肺;心主血脉,养心勿忘行血;脾 为后天之本,补脾宜加运化;肝体阴而用阳,清肝勿忘 柔养;肾司封藏而主水,有补还要有泻。具体地说,周 师临床十分重视脏腑用药,从而使得药物归属脏腑,发 挥疗效,如清热燥湿、苦寒泻热类药,黄连清心火而厚 脏腑是辨证的核心,尤其强调病机分析,力倡第二病因 说(病理因素),指出辨证既应规范,又须知常达变;论 治既须与证对应,更要从理论上扩大思路,多途径寻求 治法;重视复合立法,认为方贵在变通,主张师其意而 不泥其药,且要识辨类方的异同;选药必须力求医理与 脾胃,黄芩泻肺火而清热,黄柏泻肾火而清膀胱湿热; 补肾药中,熟地黄补肾阴,肉桂补肾阳;同为利水消肿 药,桑白皮偏于利水之上源,兼清泻肺火、降肺气,车前 子偏于利水之下窍,兼养阴清肝火、益肝肾。周师尤其 重视“七情和合”的基本理论,强调掌握常用药物的配 伍合用和“对药”的重要意义,使配伍药互相协同以提 高疗效,或相互抑制以减低不良反应,如同为半夏,配 药理相结合,从同类药的共性中寻求个性,讲究配伍关 系;用药善于变通,古今经验,常综合运用,用于临床, 多有佳效;笔者有幸侍诊其侧,获益良多,兹将周师临 床治疗疑难杂症用药经验之片爪介绍如下,以飨同道。 1 临床治疗疑难杂症用药原则与要求 1.1重视脏腑用药与配伍 黄芩、黄连治热痰,配干姜、桂枝治寒痰,合苍术治湿 痰,伍白附子治风痰,配麦冬治燥痰;又如麻黄本为发 汗药,但如配用适当量的生石膏,则可减少它的发汗作 用而发挥其宣肺平喘、开肺利水等作用,故麻黄、杏仁、 炙甘草配以桂枝,重在发汗解表;麻黄、杏仁、炙甘草配 周师强调:脏腑病机是辨证的核心,必须熟练掌 握,准确运用,尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念 和类证鉴别;如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气,肾 阳不振与肾虚水泛,肾阴亏虚与肾精不足,肾阴亏虚与 水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别,弄清了它们之间 的关系,治疗也就有了更强的针对性。认识脏腑病机 收稿日期:2012—07—30 修回日期:2012一l1—20 以石膏,重在清泄肺热;荆芥为解表药,如配防风、紫苏 叶则为辛温解表药,如配薄荷、菊花则为辛凉解表药; 防风可以治头痛,如配白芷偏于治前头痛,配羌活则偏 于治后头痛,配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛;香附 配伍党参、白术可助其益气,配伍熟地黄、当归可助其 基金项目:国家中医药管理局“国医大师周仲瑛学术经验传承研究室” 建设项目(No.国中医药人教发[2010]59号) 作者简介:韩旭(1965一),男,博士,主任医师,教授。主要研究方向:中 西医结合内科学的基础及临床研究。 补血,配伍木香可疏滞和中、行脾胃滞气,配伍檀香则 理气宽胸、消胀醒脾,配伍沉香、柴胡可升降诸气,配伍 川芎、苍术可解诸郁,配伍栀子、黄连可降火清热,配伍 茯苓、远志可交心肾之气,配伍小茴香、补骨脂可行肾 中 医 药 学 报 2013年第41卷第2期 Vo1.41,No.2,2013 Acta Chinese Medicine and Pharmacology 经滞气,配伍厚朴、半夏可降痰消胀,配伍三棱、莪术可 消散积块,配伍葱白、紫苏叶可宣解表邪,配伍艾叶可 以辨证为核心,个体化施治、辨证论治是中医的核 心,是临床上取得疗效的关键,也是中医治疗疑难杂症 暖子宫、活气血。周师常说:“药是医的延续,用药如 用兵,药物的选用和组合与疗效密切相关。”中药配伍 后发生质变,不是简单量的重叠相加,中药药理配伍使 中药“各全其性,各失其性”,可以多角度提高疗效;临 证注重复法配伍用药,通过复法配伍用药,求得相互为 的优势所在。每位病人的具体情况不同,病情有轻重, 邪气有深浅,体质有强弱,同一种疾病发生在不同的病 人身上可出现相同的临床证候,同一位病人在不同的 发病阶段又会表现出不同的临床特点,即同一个病种 在不同的病人,可有不同的“证”,而不同类型的“病” 用,以形成新的疗效。 1.2重视药物性味与炮制 周师选药善于从同性味药中寻求个性,从共性求 个性,充分重视和发挥各种中药性味的治疗作用,体现 个体性差异,如发散药中,桂枝的发散与麻黄的发散不 同,麻黄可平喘、紫苏叶能和中、荆芥能止血、防风能止 泻;同是一味柴胡,在甲方中是取它的发散、和解作用, 在乙方中则利用它的升提作用,各具殊能;滋阴药中, 麦冬滋阴与地黄的滋阴不同;热性药中,附子的热与干 姜的热不同;寒性药中,石膏的寒与黄连的寒不同等。 另外,注意药物炮制的不同,同中求异,充分发挥临床 疗效,如半夏在应用时可因不同的炮制而异其性:竹沥 制者化热痰,姜汁制者化寒痰;半夏曲消食化痰,仙半 夏治实痰,胆汁制半夏治惊痰;当归用酒洗后适用于行 血活血,炒炭后则适用于止血;石膏生用则清热泻火, 熟用则敛疮止痒;地黄生用甘寒凉血、养阴清热,熟用 则甘湿补肾、滋阴填精;生姜发散风寒、和中止呕,干姜 则暖脾胃、回阳救逆,炮姜则温经止血、祛肚脐小腹部 寒邪,煨姜则主要用于和中止呕,比生姜而不散,比干 姜而不燥;大黄生用泻力最大,适于急下存阴,蒸熟则 泻力缓,适于年老、体衰者,大黄炭虽泻力很小,但却能 止大便下血;牡蛎生用,平肝潜阳、软坚散结、消瘰疬, 煅用则敛汗、涩精、止白带等;荆芥生用为散风解表药, 炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。 1.3重视药量比例与病情的关系 药物的用量对疗效有很大关系,周师常说:“法无 定法”,患者的不同病情,用药疗效就是最大的法;例 如桂枝和白芍的用量相等,就有和营卫解肌的作用;白 芍的用量比桂枝多一倍,就成为治太阳病误下,转属太 阴,因而腹满时痛的方子;又如左金丸川黄连与吴茱萸 的用量比例随病情而变;枳实配白术、苍术配黄柏的用 量比例常随病情而变;另外,药物的用量也与年龄的大 小、体重的轻重、病邪的盛衰、身体的强弱、气候的冷暖 等都有着密切的关系,临床必须注意“因人、因时、因 地”而治宜,注意个体差异,提高临床疗效。 2 运用动物类药物治疗疑难杂症的特色与经验 2.1 注意辨证辨病密切结合 也可能会表现出相同的“证”。但孰轻孰重,孰先孰 后,要因情况差异具体分析,审证求因,对“证”下药, 强调个体化治疗,方可在临床上取得满意的效果。始 终以“证”为核心,随证而治,证变治亦变,据证及时调 整治疗思路,这些都是周师辨证用药的基础。临床疑 难杂病,虽病位不同,病势各异,病性有别,但常兼夹有 因气血津液代谢阻滞而导致的痰浊、瘀血等病理产物。 故对疑难杂病,祛瘀化痰是常用且非常关键的治疗法 则。就药物而言,祛瘀化痰药种类繁多,但虫类药物更 为广大临床医师所常用。周师常说:对于顽症、久病、 难证、重疾,因其病位较深,一般植物类药物难以取效。 而虫类药物“体阴而用阳”,具有破血活血、化痰散结、 解毒止痛之功,适当选用易于提高疗效。但临床尤其 注意辨证结合辨病,注意药物配伍动物类药的使用应 遵循中医的整体观念和辨证施治,并可结合现代药理 的研究成果,兼顾辨病治疗。临床应用时,还应注意该 类药物相互之间,以及与其他药物的适当配伍问题。 根据疾病的轻重缓急适当选用病之初,正未虚,可选用 峻利之剂;病久正虚,或体质虚弱的老人、幼童,当配用 扶正、补益气血之品,或改用丸药及其他剂型以图 缓攻。 2.2注意每种动物类药物特性不同 周师常说:动物类药物中每种药物特性不同,但每 种药物主治有所区别,应根据具体情况适当选用,如虫 类药的共性为破血行血、化痰散结、搜剔止痛,但全蝎、 僵蚕对于风痰入络的面瘫较佳,而乌梢蛇、地龙、蜈蚣 对于瘀血人络的痹证、中风后遗症作用较好,地鳖虫、 九香虫及虻虫等对癌性疼痛作用突出;在介壳类药物 中,龟板滋阴力甚,鳖甲软坚力强;在海壳类药物中,瓦 楞子、海螵蛸制酸止痛力强,而石决明、珍珠母平肝潜 阳、镇心安神更胜一筹;在动物角类药物中,鹿角温肾 填髓,水牛角、羚羊角清热凉血开窍。若头痛剧烈,可 加虫类搜剔之品,如全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣等以通络定 痛;头痛如锥如刺属瘀重者,加炮穿山甲类药物破血 行瘀。 2.3注意药物的使用禁忌、剂量和不良反应 周师常说:虫类药辛散而燥、作用峻利,血虚风燥、 2013年第41卷第2期 Vo1.41,No.2,2013 中 医 药 学 报 Acta Chinese Medicine and Pharmacology 阴虚体质之人和妇当慎用。久病必伤及于肾,尤其是 逆、胸腹胀痛、腰膝虚冷、大肠虚闭、小便气淋、男子精 真阴不足之时,动物药中的介壳药类药物可滋阴补肾、 软坚散结,但龟板、鳖甲偏于咸寒,脾胃虚寒者当慎用; 同时一些动物类药的用量要准确掌握,虫类药物人汤 剂时一般为3~6g,人粉剂吞服时仅控制在0.6—1g; 龟板、鳖甲用量一般为1O一15g;海壳类药物用量l5~ 30g;另外,需注意配伍替他药物以防止动物类药的毒 副作用,如虫类药使用时可适当配伍养阴药,咸寒之品 冷……等证。檀香出自《名医别录》,味辛性温,入脾、 胃肺经;能理气和胃;主治心腹冷痛、噎嗝、呕吐、胸膈 痞闷不舒……等症。上两药各等份共碾细粉,每次1~ 1.6g,或径直选用,或在辨证的基础上随煎剂冲服,则 宣发气滞、降逆止痛作用明显加强。 4运用复法配伍治疗疑难病的特色与经验 4.1温清并用 适当配伍健脾和胃药。周师常说:动物类药含有异体 蛋白,其中许多虫类药又具毒性,所以在使用过程中需 注意观察患者的用药反应,“中病既止”,以防止毒副 作用、过敏反应的发生;有反应时应及时停药,积极 处理。 3 运用草本类药物治疗疑难杂症的特色与经验 3.1 自创药对天仙藤、鸡血藤 周师认为,天仙藤为青木香之藤,味苦、性温,归肝 脾肾经;具有行气活血、利水消肿、解毒之功;主治疝气 痛、胃痛、产后血气腹痛、风湿痹痛、妊娠水肿、蛇虫咬 伤;鸡血藤,微甘、性温,归肝肾经,具有活血舒筋通络、 养血调经之功;治手足麻木、肢体瘫痪、风湿痹痛、妇女 月经不调、痛经、闭经。周师在辨证施治的前提下,配 合使用二药,而取其具有行气活血、疏通经络、利水消 肿之功。凡有气血不调之浮肿,诸如特发性水肿,中风 后遗症、高血压、心脏病因气血不调所致的浮肿以及手 足麻木不仁,均可配合使用此二药,且可达到较好的临 床治疗效果。 3.2变通使用苍耳草 周师常言,苍耳的药用部分为菊科一年生草本植 物苍耳的果实和茎叶,味辛、苦,性小寒,有小毒,归肺、 肝经;本品具有祛风、清热、解毒等作用;现代药理研究 证实具有抗微生物、降血糖、抗炎、镇痛、免疫抑制、抗 凝血酶、抗氧化等作用,对心血管系统、血液系统、呼吸 系统、免疫系统的多种疾病有治疗作用;历代医药学家 多以该药的果实入药(苍耳子),因其有小毒,易耗散 气血,故运用较谨慎,用量亦小;周师认为:苍耳的茎叶 (苍耳草)与其果实作用相似,且毒性较小,药性和缓, 无升散过度、伤气耗血之虑,大剂量(15—20g)运用亦 较安全;并对其主治、功用进一步发挥,用于治疗类风 湿性关节炎、风湿性心脏病、心衰、荨麻疹、过敏性哮喘 等疾病,或径直选用,或在辨证的基础上参人本品,往 往收效显著。 3.3善于使用沉香、檀香 沉香出自《名医别录》,昧辛、苦,性温,入肺、脾、 肾三经;能降气、调中、暖气;主治肾虚气喘、呕吐、呃 温清并用是将具有清热作用的寒凉药与具有温阳 散寒作用的温热药配合使用,适用于寒热错杂、湿热蕴 结、水热互结等证候,如周师常用细辛加石膏、川芎加 大黄、川黄连加吴茱萸等寒热并用,温清并用法同于反 佐法。反佐法是指“寒药中佐以热药以治热的病症; 热药中佐以寒药以治寒的病症”的配伍反佐法;或“治 热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之”的服药反佐 法。周师常用此法治疗慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、慢 性胃炎、慢性肠炎、支气管哮喘、胆道蛔虫症、痢疾等 病。尤其是中焦脾胃疾病,即使无明显寒热错杂之象, 周师也采用辛温与苦寒合法,如半夏泻心汤合左金丸 之治胃痞等,按主次配伍,每能提高疗效。 4.2补泻兼施 补泻兼施是将补益药与祛邪药配合使用,适用于 正气虚而邪气实的虚实夹杂证。《素问・三部九候 论》日:“实则泻之、虚则补之”,虚实夹杂则补泻兼施。 由于在病变过程中虚实往往互为因果,所以此法应用 很广,正虚邪实、虚实夹杂,治以扶正,还需祛邪,达到 扶正而不助邪、祛邪而不伤正的目的。《景岳全书》所 云:“攻但可用于暂,不可以收缓功;补乃可用于常,不 可以求速效。”论祛邪,则云:“贵乎察得其真,不可过 也。”论扶正,云:“贵乎轻重有度,难从简也。”说明虚 实夹杂时,用药之法之度的难于把握。周师此期的辨 证选药补虚常用枸杞子、沙参、生地黄、怀牛膝、桑寄 生、何首乌、黄精、淫羊藿、金毛狗脊、续断、太子参、西 洋参、黄芪、当归、白芍等补而不腻、温而不燥、益气而 不壅、补血而不留瘀之品;祛邪常用天麻、潼蒺藜、白蒺 藜、白僵蚕、半夏、白附子、川芎、姜黄、桃仁、丹参、泽 兰、水蛭、香附、枳壳、玫瑰花、防己等攻而不过、凉而不 凝、行气而不耗气、活血而不动血之品。周师认为,临 床上正虚与邪实往往结伴而行,所以初病未必纯实,久 病未必纯虚,而是虚实错杂者多,尤其是患有慢性难治 性疾病者更是如此,此法治疗肿瘤、甲状腺亢进机能 症、脂肪肝、肝硬变、高脂血症、肾病等疾病。在具体应 用时,还要分清虚实的主次、轻重,做到“扶正而不留 邪,祛邪而不伤正”。 中 ・医 药 学 报 2013年第41卷第2期 Vo1.41,No.2,2013 70・ Acta Chinese Medicine and Pharmacology 4.3敛散相伍 行与其正常生理趋势相反,亦即当升不升而反下陷,应 敛散相伍是将具有疏散气滞与酸涩收敛或发散外 邪与收敛固涩作用的药物配合使用,适用于脘腹隐痛; 肺虚寒饮之咳嗽、哮喘;营卫不和之自汗等病证。周师 常用黄芪加防风补散合用,大黄加人参攻补兼施,细辛 加五味子敛散合用;如慢性腹泻脾肾两虚,同时兼有肝 气横逆者,可用香砂六君子汤、四神丸,合痛泻要方化 裁,并加石榴皮、乌梅炭等;若慢性咳嗽、哮喘,既有痰 伏于肺,又见肺气耗散者,可取炙麻黄合诃子(或五味 子),一散一敛,以适应肺气的开合。正所谓“肺欲收, 急食酸以收之,以酸补之,以辛泄之”。补与散、散与 降不降而反上逆。如中气下陷之泄泻、脱肛、阴挺、内 脏下垂,胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀,心肾不交之心 悸、失眠等。临床以升降反常的病症为多见,非单纯升 清(阳)或降逆所能奏效,必须升降并用,以达到调整 人体气机升降紊乱、使之回复正常的目的。升降并用 是将具有升提气机作用的药物与具有平降逆气作用的 药物配合使用,适用于气机升降失常的病证。升降失 常是脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反,亦即 当升不升而反下陷、应降不降而反上逆。治疗非单纯 升清或降逆所能适应,宜升降并用斡旋气机、调整气机 升降紊乱、恢复脏腑气机的升降功能,周师常用枳壳加 桔梗升降配伍。且常用此法治疗哮喘、慢性肾功能衰 敛作用是相对的,配伍使用会受到一定程度的制约,但 配伍使用另有其统一的一面。如疏散气滞大多辛温香 燥易耗气伤阴,与酸涩收敛药同用既可缓急止痛,又能 防止疏散气滞药疏散太过耗气伤阴。周老常用此法治 疗萎缩性胃炎、浅表性胃炎、慢性气管炎、支气管哮喘、 肺气肿以及杂病自汗等。 4.4升降相合 竭、消化性溃疡、慢性胆囊炎、高血压、糖尿病等疾病。 总之,外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因, 可同时或先后侵袭机体,致使气血失调,多脏受损。因 此,当今患者往往多病丛生,病因复合,证候复杂,机制 多途,多种病因相兼。对于这一类疑难病证,常法小方 便难以取效,必须用复法组方才能取得满意效果。周 升降是人体脏腑气机运动的一种形式,人体脏腑 气机的正常活动,维持着人体正常的生命活动。如肺 气的宣发与肃降,肝气的升发与疏泄,脾气的升清与胃 气的降浊,肾水的上升与心火的下降等,都是脏腑气机 升降运行的具体表现。升降反常是指脏腑气机升降运 师对一些疑难杂病的治疗擅长复法配伍取得反佐从 治,将两种相互对立、作用相反的治法联合应用,监制、 缓和其不良反应,消除一法单药的弊端,如纯补滞气、 寒热格拒等,复法配伍用药能够进一步增强临床疗效。 Administration Features and Academic Experience of Professor ZHoU Zhong—ying for the Treatment of DimcuIt and Complicated Diseases HAN Xu,CHEN Si—qing,SHI Suo—fang,WU Ming—hua,ZHOU Zhong—ying (The Afifliated Hospital ofNanjing University ofChinese Medicine,№ ng 210029,China) Abstract:Objective:To summarize administration features and academic experience of the great master of ZHOU Zhong —ying on dififcult and complicated diseases.Methods:By clinic practice following the great master,study and summarize his administration features and academic experience on dificultf and complicated diseases.Results:The great master Prof. ZHOU Zhong——ying pays exceptional attention to the diagnosis and giving system of syndrome differentiation and treat・- ment,emphasizes on viscera as the dialectical core,especially focuses on pathogenic analysis,advocates the second cause theory(pathological factors),points out that syndrome differentiation should be standard and know the speciifc changes by analyzing general ones;treatment should be matched with syndrome,but better call for more freedom from steorotyped thinking and search muhiple channels of therapeutic methods;pays attention to the combined therapeutic methods and lfexible formulas,advocates learning his thought rather than his herbal medicine and distinguishing associated prescrip— tions;pursues combination medical theories and pharmacology when choosing herbal medicine,pursuing individuality from generality of the similar medicine and stressing the compatibility.The great master is an expe ̄in flexible medica— tion,and comprehensively apply other ̄experience,SO always gets good efficacy in clinical practice.Conclusion:The great master Prof.ZHOU Zhong—ying has his own style of medication on dificultf and complicated diseases,which has an inspirational function to improve our diagnosis and treatment level of TCM. Key words:Great master of TCM;ZHOU Zhong—ying;Differential treatment;Diicult and complicated diseases;Admin— fistration features;Academic experience