医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

医 疗 器 械 经 营 企 业

许 可 证 项 目 变 更

申

报 材 料

徐州XXXXXXXXXXX公司

2007年XX月XX日

医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

目 录

1、关于徐州X X X XXX公司变更事项的请示 2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表 3、企业主要人员名单

4、拟变更企业注册经营地址、仓库地址的地理位置图、平面图 5、房屋产权证明（经鉴证的房屋租赁登记备案证明及合同）复印件 6、经营场所、仓库、设施设备的现场照片及全体人员合影 7、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件 8、企业法人营业执照副本复印件 9、申请材料真实性保证声明

注：提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法人代表签字认可，注明日期.

徐州XXXX有限公司文件

医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

徐X械［2007]第XX号

关于徐州XXX有限公司变更事项的请示

江苏省徐州食品药品监督管理局:

因本公司业务发展的需要,更好的搞好经营工作。特申请将公司经营场所、仓库变更到……

申请，望予批复为盼。

二OO七年XX月XX日

受理编号：

医疗器械经营企业变更申请表

医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

企业名称（盖章）：徐州XXXXXXXXXXXXXXXXX公司

申请人： 联系电话:

企业法定代表人（签字）：

填报日期： 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

填 报 说 明

一、 各申请企业必须按照要求填表,内容应真实、准确、完整，并对所填

医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

内容的真实性负责.

二、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 三、 企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

四、 有关证明文件和附页资料按A4标准制作,文字材料和表格用电脑打

印，标明目录及页码并装订成册。

医疗器械经营许可变更申请表

企业名称 许可证编号 组织机构 代 码 姓名 联系人 发证日期 有效期限 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 变更事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 原事项 变更后事项 医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

住 所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任.同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字) （企业盖章） 年 月 日 填表说明:1。本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项.

2。本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。

公司人员名单

序姓名 号 1 2 翟萍 韩艳 性别 女 岗位 法人代表 学历 本科 专业 职称 备 注 女 企业负责人 大专 法律 机械工程 3 金欧 女 质量负责人 本科 制造 计算师 4 孙晓 女 质检员 大专 机 5 李华 男 医技 大专 医学 医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

计算6 张新 男 业务员 大专 机软件 7 李天 男 业务员 大专 法律 行政许可(行政确认）申请材料真实性保证声明

Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

申请事项 Topics to be applied 医疗器械经营企业许可证项目变更 企业名称(或姓名)： Name： 身份证号： / / / / / / / / / / / / / / / / ID number : / ID number: / 申请人 applicant （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application， please fill “/\"。） 承诺事项 Guarantee 我(们）保证： We （personality or the enterprise ）guarantee： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定. The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved。 2、所有资料真实有效，有据可查。 All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source. 医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability。 申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant （or the agent authorized by the applicant） （企业盖章） （the seal of the enterprise） 日期 Date： 年 月 日

1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书.

The signature must be done by himself (or herself）. In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided。 2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration。

徐州市食品药品监督管理局

医疗器械经营企业审批表（ 变更 ）

公公示时间 公示形式 公示结果 示 情自 年 月 日 本 局 网 站 况 至 年 月 日 审 查 意 见 经办人: 年 月 发日 证处 部审 门核 审意 批见 处 长： 年 月 意日 见 审 批 意 见 分管： 年 月 日 许企业名称 医疗器械经营许可证经营地址仓库地址变更示范讲解

可注册地址 的仓库地址 内容、法定代表人(负责人) 事项 质量管理人员 经 营 范 围 许可证编号 许可证流水号 许 可 期 限 徐 号 自 年 月 日至 年 月 日