监理单位施工安全资料用表

附录B表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

监理单位施工安全资料用表

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津建安-监--1

报审表 编号：

致：_ _ （监理单位）： 我方在_ 工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。经我方考察， (分包单位\\人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。 附件： □所选单位资质证书 （_ 页） □所选单位安全生产许可证（_ 页） □所选单位营业执照 （ 页） □所选单位业绩材料 （___页） □管理人员与特种作业人员 （___页） □其它材料 （_ _页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）______________ 日期 _______________ 总监理工程师审查意见： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）_______________ 日期________ 建设单位意见： 建设单位代表（签字）_______________ 日期___________ 签 收 监理单位： 承包单位： 建设单位： 人 日期： 日期： 日期：

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施工组织设计（方案）报审表 编号：

致： （监理单位）： 由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。 附件：□ 工程施工组织设计 （ 页） □ 工程 方案（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审核意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请 建设单位签署意见。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 监理单位： 收人 日期：

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承包单位： 日期： 建设单位： 日期：

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监理例会记录表

工程名称：__________________ 编号：

会议时间 组织单位 参会单位 参会人员签字 会议议题 会议地点 主持人 监理项目部（章）： 会 议 主 要 内 容 及 结 论 监理工程师:_________ 日期：_________

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安全监理日志

工程名称： 编号： 承建单位： 日期： 施工情况： 安全监理情况： 安全隐患处置情况： 监理工程师： 年 月 日

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天气 记录人：

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监 理 通 知 单

编号：

致： （承包单位）： 事由：（工程名称： ） 内容： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 6

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监理通知回复单

编号：

致： （监理单位）： 我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。 说明： 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 审查意见： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期： 7

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监理单位______作业监控任务书

填表单位（盖章）： 编号： 工地名称 作业时间 作业内容 施工单位 （监控人） 由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监控人： 年 月 日

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监理单位______监控记录表 编号：

监理单位（盖章）： 作业名称： 工地名称 作业内容 安拆单位 总包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监 控 项 目 安装资质符合要求 安拆作业人员持证上岗、人证相符 对作业人员进行安全技术交底，并签字 作业人员安全防护用品佩戴齐全 安装单位安全、技术现场监督人员到位 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗 进行安装作业前检查，零部件齐全完好 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求 型号 作业时间 监督时间 监理单位 监 控 情 况 10 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故 安装单位监督人员 安拆指挥人员 安拆作业人员 辅助吊车司机、信号司索工 其他： 监督结果： 监督人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。

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重大风险点位复检表 编号：

工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注： 检查项目 专项施工方案编制、审批、专家 论证情况； 检验检测、监测情况； 检查情况 结论 施工、监理单位安全技术交底情 况 应急预案和救援物资储备情况 安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况 周边环境现状评估及保护情况 施工机械使用前验收情况 视频监控情况 领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况 其他情况 监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日

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注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

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重大风险点位验收申请表 编号：

工程名称 重大风险点位 建设单位： 根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。 该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。 监理单位： 总监理工程师（签字）： 申请日期： 注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

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总监理工程师带班记录表

施工单位： 工程名称： 编号： 日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况 注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。 12

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旁站记录表

工程名称： 编号： 日期及气候： 年 月 日 旁站监理的部位或工序： 旁站开始时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 施工企业： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日

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工程地点： 旁站结束时间： 监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日