临床科室自查自纠考核表

自查科室： 自查时间： 自查项目 自查内容 自查情况 各科室诊疗首诊负责制执行情况 常规、技术操值班、交接班执行情况 作规范和规查房制度执行情况 章制度为考会诊制度执行情况 核标准 病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨 论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论) 带习老师的资质,签字的及时性 业务学习及“三基”“三严”培训及考核执 行情况 开展新技术、新项目是否有论证报告并上报 审批 各种记录本建全记录完整包括科主任查房 记录本,疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本,抢救记录本,会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本,“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本,交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写 实施临床路径管理科室，每增加1种病种管 理，加1分。 实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体 的管理办法,并有效开展工作.加1分. 住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药 合理。 医务人员临床操作是否规范. 每月发生的不良事件(包括意外、并发症、 差错或事故)和医疗缺陷报告和处理的及时性。 每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数,处理 情况 手术病人术前准备、术前诊断(鉴别诊断)、 手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等.有创操作的适应症以及术式选择的适宜性 手术分级管理和手术准入管理制度、重大手 术报告、审批管理制度执行情况 辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按 时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。 特殊检查的标准掌握情况 医患沟通制度执行情况。 转科转院制度执行情况 病历是否按规定保管,按时限上交病案室， 有无丢失?有无私自借阅复印病历情况。

临床科室规章制度考核细则

考核科室： 考核时间： 考核 内容 考核方法 分值 考核 情况 得分 首诊负责首诊医师应严格执行首诊负责制.如有推20 制度 诿病人发生,每次扣5分。 值班、交值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行15 接班制度 不定期抽查,发现一次不得分，并按医院有关规定处理. 科室设立专用交接班记录本，每日需有215 次交接班记录(夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分. 查房制度 住院医师每日2次,主治医师每日1次,副30 主任医师或科主任每周至少1次。危重病人、手术病人24小时内应有副主任医师或科主任查房记录,手术病人术前应有主医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。采取直接询问病人及抽查病历进行检查。 会诊制度 科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时10 间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录.会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣5分。医务科每月检查,无登记本不得分，漏记一项扣2分， 病人不满意不得分。 常规会诊应在24小时内完成，延误者每次5 扣2分. 急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，5 延误者不得分,受邀院外会诊者需经医务科同意,并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。 病例讨论死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院15 制度 3日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣2分。 病例讨论应在规定的时间内完成，违规者10 每次扣5分. 重大抢救重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特30 及特殊病殊病例报告记录，并于24小时内上报到医例报告制务科。无记录者每次扣10分.延误上报者度 每次扣5分。 转科转院严格执行转科转院制度。科室应建立转科10 制度 转院登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。 转科转院漏登者一次扣5分，记录不全者15 一次扣2分。 临床药事科室应建立药品不良反应报告登记本，无5 管理制度 登记本者不得分.漏登者一次扣1分 不合理用药发生一次扣2分，以药剂科检10 查为准。 手术科室应做好围手术期预防性抗生素的10 应用,并建立应用工作流程。未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣1分。 临床输血严格掌握临床输血指征，无输血指征输血30 管理制度 和未做输血前检查的不得分，并倒扣10分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣5分. 手术分级严格手术分级管理及技术准入,违规操作30 管理制度者不得分，并追究当事人责任。认真执行和手术安手术安全核查制度和填写手术安全核查全核查制表，未按规定执行者一次扣5分。 度 择期手术必须经科主任签字,未签字者发10 现一次扣2分。急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。 医患沟通首次沟通记录在患者入院后24小时内完10 制度 成,以后每周不得少于一次沟通记录，抽查病历为准，运行病历每少一次扣2分，终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座谈会,未开展的不得分。 未按规定填写知情同意书的不得分，知情20 同意书填写缺陷每次扣10分。 不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。 5 病历管理科室应加强病历管理，落实防盗措施，防10 制度 止病历丢失。防盗措施不到位的不得分 病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不10 得分，并立即上报医务科。 科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、10 复印的不得分，并追究当事人责任。 临床路径科室成立临床路径实施小组，选择病种，20 管理和单制定临床路径管理，并组织实施,促进医疗病种质量服务质量的持续改进。 控制制度 科室未严格执行者不得分.执行过程中有 缺陷者，每次扣5分。 新技术新新技术、新项目的开展需填写新技术、新20 项目审核项目申报表,并写出书面论证报告，报医制度 院，经医院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣5分. 业务学习科室应建立业务学习和“三基三严\"培训考10 及三基三核记录本。无记录本者不得分. 严培训制科室每月至少有一次业务学习和“三基三10 度 严”培训记录，缺一次扣10分. 检查记录本和人员签到本。记录不全或签10 到表造假者，每次扣5分. 带习带教实习、进修人员需经医务科同意。科室应10 制度 有接收实习、进修人员登记本。无登记本者不得分。 每月至少一次带教记录，缺一次扣10分。 10 医疗纠纷科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗10 和医疗缺纠纷和医疗缺陷登记本。无处理流程扣5陷管理制分，无登记本扣5分。登记不全扣2分。 度 发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得10 分。 医疗质量科室应成立质控小组，职责明确。未成立10 检查制度 者不得分,职责不明确者扣5分。 科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，10 不服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科内医疗质量考核记录本和签到本,少一项扣5分。 科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。10 不整齐规范者扣5分。 医保及新签署相关知情同意书.未签字的，每次扣10 农合管理10分，实行倒扣分制。 制度 违反有关规定的,发现一次扣5分。造成医10 院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。