雨污水预验收表格

建设单位：中国建设银行股份有限公司河南省分行

工程名称：中国建设银行股份有限公司河南省分行本 部

综合业务楼雨污水接管工程

工程地点：（花园路-纬三路）

工程范围：雨水、污水、

年 月 日

一、工程概况

工程 名称 工程 规模 规划 许可 证号 开工 日期 建设 单位 勘察 单位 设计 单位 施工图审查 单位 中国建设银行股份有限公司河南省分行本 工程 部综合业务楼雨污水接管工程 地点 雨水448.6米，污水372.7米 结构 类型 施工 许可 证号 竣工 预验收日期 花园路（花园路-纬三路） 预制砼管 2017年7月13日 2017年 月 日 中国建设银行股份有限公司河南省分行 郑州市绿城工程勘察设计有限公司- 甲级 资 郑州市兴隆市政设施建设工程有限公司 施工 单位 质壹级 证 监理 单位 检测 机构 号 上海市建设工程监理咨询有限公司 郑州市城市建设工程检测有限公司 S012143

二、预验收实施情况 （一）验收组织

监理单位总监理工程师组织组施工单位项目负责人、技术负责人、质量负责人、专业监理工程师及其他有关单位人员成验收组，根据工程特点，下设外观质量、资料核查、实测、结构与功能性检查等若干专业组。

1、验收组

组 长 副 组 长 组 员 2.专业组

专 业 组 外观组 资料组 实测组 结构与功能性 组 长 组 员

（二）预验收组成人员签名

姓 名 工 作 单 位 职 称 职 务 签 名

（三）工程质量预验收情况

图纸会审1份，工程定位测量、交桩、放线、复核记录各1份，施工组织设计、施工方案及审批记录5份，原材料出厂合格证书及进场检验报告6份，成品、半成品出厂合格证及试验报告20份，施工试验报告及见证检验报告20份，混凝土标准养护、同条件养质量保证资料验收情况 护试件试验记录及评定记录9份，隐蔽工程验收记录103份，施工记录2份工程质量事故及事故调查处理资料0份，分项、分部工程质量验收记录36份，新材料、新工艺施工记录0份，竣工图1份。以上资料均真实、齐全，符合设计及施工规范要求,工程质量合格。 外观质量检查情况 经检查，污、雨水管道及支管，管内清洁，无杂物，检查井抹面光滑，无裂缝，爬梯安装稳固，流槽直顺。道路平整，整洁；人行道板平整、稳固；侧石直顺、稳固；井框架、井箅安装稳固、符合设计及规范要求。 1、污雨水管道工程：管内底高程及井底高程符合设计要求；井室尺寸符合设计要求； 2、道路工程：道路宽度、平整度、道路弯沉值及中线高程、横坡：侧石顶面高程及直顺度符合设计要求。人行道板缝宽度均匀，直顺，相邻块高差、平整度等均符合设计及规范要求。 实测实量情况 预验收检查发现问题 以上问题已于年月日整改完毕，并经预验收组复查，符合设计及预验收检查发现问题整规范要求。（详见预验收问题监理通知单及整改回复材料） 改情况

三、工程竣工预验收结论

中国建设银行股份有限公司河南省分行本部综合业务楼雨污水接管工程竣工预验收结论： 本工程已完成设计及合同约定的内容，技术资料齐全、工程质量符合设计及规范要求，预验收存在问题已整改完毕，可以组织正式竣工验收。 竣工预验收组长（签名） 验收日期： 年 月 日 参加竣工预验收人员及单位意见 监理单位：(盖章) 总监（签字、加盖执业印章）： 施工单位：(盖章) 项目经理（签字、加盖执业印章）： 其它人员：

附验收人员签到表 姓名 单位名称 职务

电话 备注