事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表

事实无人抚养儿童基本生活补贴申

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事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表

编号：

姓 名 出生日期 户籍状况 申请日期 儿童现住址 关系 姓名 身份证号码 性 别 民 族 户籍所在地 身份证号 现状况 □死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑在押 □强制隔离戒毒 □被执行其他人身自由的措施 □其他 □死亡 □失踪 □重病 □重残 □失联 □服刑在押 □强制隔离戒毒 □被执行其他人身自由的措施 □其他 联系电话 近期 免冠 照片 儿童父母情况 父亲 母亲 儿童身体□健康 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 状况 □肢体残疾 □精神残疾 □多重残疾 □重病 □其他： □学龄前 □小学 □初中 □高中或职业高中 □技校 □中专 儿童工学□大专 □失学 □特教 □无就学能力 □待业 □就业 情况 □其他： 。 履行监护责任人员情况 其他主要社会关系 姓名 姓名 性别 关系 身份证号码 工作单位或家庭住址 工作单位或家庭住址 联系电话 联系电话 性别 关系 身份证号码 2

基本生活补贴发放情况 领取方式 开户人 开户银行 其他救助情况 □现金领取 □银行转账 领取人 起领年月 银行账号 保障金额 领取人与儿童关系 诚信承诺情况 （我保证以上所有信息真实、准确、有效，如有不实，自愿退还已领取的所有生活费并承担失信后果） （签名） 经查验， 符合事实无人抚养儿童保障条件，建议予以确认。 乡镇 （事处） 查验意见 经办人： 查验人： 负责人: （单位盖章） 查验日期: 年 月 日 3

经复核， 符合事实无人抚养儿童保障条件，予以确认， 从 年 月起发放基本生活费补贴。 县级民政部门 确认意见 经办人： 复核人： 确认人: （单位盖章） 确认日期: 年 月 日 备注：此表一式三份，分别由儿童监护人、乡镇、县级民政部门各存一份。

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