新冠肺炎感染流行病学史调查问卷(干货)

来源：六九路网

新冠肺炎感染流行病学史调查问卷

新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷（参考版)

就诊日期

就诊患者姓名

国籍护照（身份证）号码

就诊患者现住址

就诊患者联系电话

１。就诊患者是否有发热（一周内）？口体温正常

口发热（〉 37.3°Ｃ) （请填写体温）

2.就诊患者 1４天内有到过以下地吗? 口都没有

口湖北或武汉

口其他明确的新冠肺炎疫区

... 精选文档供参考...

３.就诊患者14天内接触过来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗？

口有

口没有

4。就诊患者１４天内接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）吗？

口有

口没有

5。就诊患者14天内有无小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现上发热和/或呼吸道症状的病例？

口有

口没有

6。就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状？

口有

口没有

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2例及以

7.就诊患者14天内是否有境外居住史、旅游史，或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者？

口有（请填写境外国家或地区）

口没有

８.是否保证上述内容属实?

口是

口否（如有隐瞒,将承担法律责任）

分(接)诊人员签字：就诊患者签字:

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