农村老人用药安全调查问卷

敬爱的爷爷奶奶：

您好！首先对您参加此次调查表示衷心的感谢！本调查旨在了解您的用药安全状况。请您根据自己的实际情况，选择合适的选项，或在横线上填写您认为合适的答案。本次调查采取无记名方式，所有回答只用于统计分析。谢谢您的合作！

第一部分：个人基本情况

性别 A男 B女【 】 年龄【 】 1.您的文化程度？（）

A文盲或半文盲 B小学 C初中 D高中或中专 E大专或以上 2.您的月收入？（）

A.<500 B.500-1000 C.1000-1500 D.>1500 3您的身体状况如何？（）

A.健康 B.良好 C.无劳动能力 D.不能自理

第二部分：用药安全

1、您家里有常备药品吗？

A 有 B 没有 2、您的药品来源：

A医院 B 药店C 诊所D 朋友赠送 E 厂家促销 F 村里的保健站G 其他 3、您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗？

A 基本不看 B 有时会看 C 经常看

4、您是否会注意吃药时的一些禁忌？（比如饭前或饭后，忌辛辣等）

A 不会 B 有时会 C 都会注意 5、您用药时能否按照医嘱按时按量、从不间断呢？

A不能做到 B 偶尔能做到 C 基本能做到 D 完全能做到 6、您了解药品的副作用吗？

A 不了解 B了解一点 C 基本了解 D非常了解 7、您了解药物的保管知识吗？

A 不了解 B了解一点 C 基本了解 D非常了解 8、您会买广告中的药品吗？

A 经常买 B 偶尔会买 C从没买过 9、您买过地摊上的所谓的包治百病的药吗？

A 没买过 B偶尔会买 C 经常买 10、您用过偏方药吗？

A 用过 B 从没用过

11、您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗？

非常感谢您的配合！