门诊部及诊所医疗服务整体管理与质量控制评估体系

门诊部和诊所的业务流程比医院简单，其医疗服务质量与机构管理密切相关。因此，门诊部及诊所的质量控制评估指标体系着重加强基本制度、医疗常规的行业监管，并充分考虑了评估管理的可操作性。

表4：门诊部医疗服务质量整体评估管理评分表

项目 评估要素及分值 1.医疗机构的名称与《医疗机构执业许名称标牌 （2分） 可证》核定的名称相符。（3分） 评估方法及评估标准 1.实地检查，核对标牌名称是否与《医疗机构执业许可证》核定项目一致。不符合规定要求，扣3分。 2.实地检查，门诊部标牌文字大小统一，2.医疗机构的标牌按规定的要求制作。各科室标牌与《医疗机构执业许可证》核定名称一致。有一处达不到要求扣1分，扣完为止。 1.开设的诊疗科目与《医疗机构执业许1.实地检查科室设置。诊疗科目超出执业登记的范围，扣2分； 2.现场检查各科室设置情况。每缺少一必备科室扣1分。 3.实地检查。科室布局不合理，扣1分；急诊科（抢救室）未设在一楼扣0.5分。 1.现场检查在岗医护人员的执业资格及注册证书。发现一名无执业资格，扣3分；发现一名未执业注册在该门诊部，扣1分。 2.现场检查，要求至少5名以上执业医师，2.在岗人员的资质达到《深圳市医疗机构设置规范》的要求。（2分） 其中至少3名副主任医师（专科门诊1名副主任医师），执业注册在该门诊部。一名资质不符合，扣0.5分，扣完为止。 1.对照《深圳市医疗机构设置规范》现场1.设备与核定的诊疗科目相符。（1分） 查看医疗设备配备情况（急救设备见下科室设置 可证》核定的科目相符。（2分） 2.设置的科室应符合《深圳市医疗机构设置规范》要求。（2分） 3.科室布局合理。（1分） 1.医护人员具有相应的执业资格，并经执业注册。（3分） 人员配备 医疗设备 2.配备必要的急救设施且处于正常备用状态。（5分） 条）。缺少一项扣0.2分。 2.至少配备氧气瓶、电动吸引器（配吸痰管）、气管插管、静脉切开包、气管切开包、心电监护仪，并处于正常备用状态。缺少一项或不能正常使用扣0.5分。 项目 评估要素及分值 3.各科设备有计量检测合格证，放射设备有放射检测合格证。（2分） 1.医务人员定期参加继续医学教育或卫生部门组织的会议和培训班。（1分） 2.执行传染病管理制度。（1分） 评估方法及评估标准 3.查设备档案及记录。一项无检测合格证，扣1分，扣完为止。 1.现场查看继续医学教育证明或查看卫生部门组织的会议和培训班签到表。未参加继续医学教育或一次未参加会议和培训班扣 0.5分。 2.登记不完整或无报告扣1分。 3.现场查看门诊日志登记本及发热顾客登记本。无登记本，扣1分。 4.现场查看制度。查医疗机构有无医疗安全警示制度，无该项制度扣1分，未落实扣0.5分。 5.现场查看制度。无程序和规范，扣1分；未落实扣0.5分。 6.现场查看制度。查转诊登记，危重顾客未及时转诊，扣1分。 1.现场查看就诊顾客门诊病历3-5份。得分=（实际值/标准值）×4分。发现一例没有书写病历扣2分，扣完为止。 2.查处方10份。得分=（实际值/标准值）×4分，发现一例未书写处方扣2分，扣完为止。 4.现场考核。得分=（实际值/标准值）×3管理制度 3.有门诊日志登记本及发热顾客登记本。（1分） 4.医疗安全管理制度。（1分） 5.有医疗服务程序和规范。（1分） 6.建立并执行转诊制度。（1分） 1.按规定书写病历，门诊病历书写合格率≥95%。（5分） 2.按规定书写并保存处方，门诊处方合格率≥95%。（5分） 医疗护理质量 3.一人一针一管执行率达100%（1分） 3.现场查看。达不到要求，扣1分。 4.护理操作技术合格率≥85%。（3分） 5.合理检查，合理用药。（2分） 6.急救技术操作考核合格率达100%。（5分） 分。 5.抽查病历及处方。发现滥检查扣1分、滥用药物扣1分。 6.现场抽查一名医护人员心肺复苏、过敏性休克抢救技术。得分=（实际值/标准值）×5分。 7.由卫生部门统一出题，现场抽查一名医护人员。现场考核，得分=（实际值/标准值）×4分。 1.现场查看药品进货单据。进货渠道不符合要求，扣1分。 2.现场查看药品。发现1种过期药品，扣1分。 7.业务考核及格率达100%。（4分） 1.药品进货渠道合法。（1分） 药品质量 2.无过期药品。（2分） 项目 分） 评估要素及分值 评估方法及评估标准 3.储备常用急救药品，并安全有效。（13.现场查看常用急救药品。无急救药品，扣1分。 1.现场查看。有一处不合要求扣2分。 2.现场查看。主要负责人未主持医疗工作，扣2分。 3.现场查看。未统一着装扣0.5分；未佩戴上岗证扣0.5分。 1.医疗机构不准出租、出借、出卖《医经营管理 疗机构执业许可证》和转承包。（2分） 2.主要负责人亲自主持医疗工作。（2分） 3.医务人员必须统一着装，并佩戴上岗证。（1分） 1.所有场所消毒隔离符合要求。（3分） 1.现场检查。不符合要求，扣3分。 2.治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，2.现场检查。一处不合要求扣1分，查出无过期物品，无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用。碘酒、容器每周灭菌2次。消毒管理 酒精每周更换2次， 诊室、处置室配有洗手设施。（3分） 3.配备护师以上人员负责消毒、感控工作；静脉输液、肌注等由护理人员专职负责。（2分） 4.消毒灭菌物品检测合格率达100%。（24.现场检查辖区疾控部门抽验报告。消毒分） 排污管理 1.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》要求。（4分） 2.污水处理符合环保要求。（1分） 医疗广告 依法刊登医疗广告内容与医疗广告证明 一致。（4分） 1.有良好的就医环境，有基本的便民服务设施：如饮水机、电话、示意图、路（2分） 便民设施 标指示牌、咨询台、座椅等。 2.执行医疗机构收费价格公示制度，在候诊厅（室）内张贴医疗收费价格公示表。（1分） 1.经卫生行政部门核实的医疗机构存在 （3分） 2.有医疗服务投诉登记。（2分） 2.现场检查医疗服务投诉登记本。无医疗服务投诉登记本扣2分，登记不完整扣11.卫生行政部门和辖区卫生监督所提供资投诉处理 明显医疗护理差错、缺陷的有效投诉。料。核实一例有效投诉扣1分。 2.现场检查。未张贴公示医疗收费价格，扣1分。 灭菌物品检测合格率不符合要求，扣1分。 1.检查医疗废物的收集、贮存、处置等，是否有签医疗废物运送协议。一处不合要求扣1分。 2.现场检查。不符合环保要求，扣1分。 医疗机构提供省卫生厅《医疗广告审查证明》，并在省卫生厅网上进行核对。每发现一宗不合格医疗广告扣2分。 1.现场检查。一处不合要求扣0.5分。 3.现场检查，并检查门诊部文件资料。一处不合要求扣1分。 过期物品扣1分。 项目 评估要素及分值 分。 评估方法及评估标准 3.对照卫生局、辖区卫生监督所投诉备案，3.对核实的有效投诉有处理。（2分） 查医疗机构投诉处理情况。对核实的有效投诉未进行处理扣2分。 4.对核实的有效投诉有整改措施并落实到位。（3分） 消防安全 4.现场检查是否有整改措施和落实情况。没有整改措施扣3分，整改措施未落实扣2分。 现场检查。不符合消防部门的规定， 消防医疗用房符合消防部门要求。（2分） 设施不全或 没有消防通道，各扣1分，三合一场所扣2分。 检查《医疗机构执业许可证》副本登记的校验情况。未按期申请校验，扣3分。 由辖区卫生监督所提供不良执业行为计分记录。如果不良执业行为计1分，则本项分数扣0.5分。 由区卫生局提供医疗事故鉴定记录。经深医疗事故 本年度无医疗事故（10分） 医患纠纷引发的群体性事件 圳市医学会鉴定为医疗事故的，每起扣5分。扣完为止。 本年度无医患纠纷引发的群体性事件（3分）

区卫生局、辖区卫生监督所提供数据。每发生一起医患纠纷引发的群体性事件扣3分，不封顶 年度校验 医疗机构按规定时间校验。（3分） 扣分项目 不良执业依法执业，本年度无不良执业行为计分。行为计分 （20分）

表5：诊所医疗服务质量整体评估管理评分表

项目 评估要素及分值 1.医疗机构的名称与《医疗机构执业许可名称招牌 证》核定的名称相符。（3分） 2.医疗机构的标牌按规定的要求制作。（2分） 执业地点 执业地点与《医疗机构执业许可证》核定的地址相符。（5分） 1.开设的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定的科目相符。（2分） 科室设置 2.设置的科室应符合《深圳市医疗机构设置规范》要求。（1分） 3.科室布局合理。（1分） 评估方法及评估标准 1.现场检查医疗机构牌匾。无诊所识标扣3分，无姓名、科目、类别各扣1分。 2.现场检查医疗机构的标牌（包括科室招牌）。有一处达不到要求扣1分。 现场检查医疗机构执业地址。执业地点与《医疗机构执业许可证》不符的，扣５分。 1.现场检查开展的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定的科目是否相符。每超一个科目扣2分。 2.现场检查各科室设置情况。每缺少一必备科室扣1分。 3.现场检查治疗室、消毒室等科室布局是否合理。有一处不合理扣1分。 1.现场检查在岗医护人员的执业资格及注册证书。有一名无执业资格的医护人员扣3分，有一名未办理注册扣1分。 2.现场检查在岗医护人员资质。达不到要扣2分。 1.根据《深圳市医疗机构设置规范》要求，现场查看医疗设备。每缺少一件扣0.5分。 2.查设备档案及记录。无检测合格证，扣１分。 1.查看相关学习资料或签到记录本。一次未参加扣 0.5分 2.现场查看传染病登记本。登记不完整或无报告扣１分。 分。登记不全或有缺陷扣0.5分。 4.查看有无医疗安全警示制度。无该项制度扣１分。未落实扣0.5分。 1.医护人员具有相应的执业资格，并经执人员配备 业注册。（3分） 2.在岗人员资质达到《深圳市医疗机构设置规范》要求。（2分） 1.设备与核定的诊疗科目相符。（2分） 医疗设备 2.设备有计量检测合格证。（1分） 1.医务人员按要求参加卫生部门举办的会议及培训班。（1分） 2.执行传染病管理制度。（1分） 管理制度 3.有门诊日志登记本及发热顾客登记本。3.现场检查登记本。无登记本，扣１（1分） 4.医疗安全管理制度。（1分） 项目 评估要素及分值 5.有医疗服务程序和规范。（1分） 6.建立并落实转诊制度。（1分） 1.按规定书写病历，门诊病历书写合格率≥95％。（5分） 2.按规定书写并保存处方，门诊处方合格率≥95％。（5分） 3.一人一针一管执行率达100％。（1分） 评估方法及评估标准 5.查看有无相关程序和规范。无相关制度和规范扣１分。未落实扣0.5分。 6.现场查看制度及转诊记录。危重患者未及时转诊，扣１分。 1.现场抽查门诊病历 3-5份。得分＝（实际值／标准值）×5分。发现一例没写病例扣2分。 2.现场抽查处方5份。得分＝（实际值／标准值）×5分。发现一例没写病例扣2分。 3.现场检查。达不到要求，扣１分。 4.现场抽考护理人员。得分＝（实际值／标准值）×３分。 5.现场抽查病历及处方3-5份。发现滥检查扣１分、滥用药物扣１分。 6.现场抽查1-2名医护人员，重点考核心肺复苏及过敏休克的抢救技术。得分＝（实际值／标准值）×5分。 7.由卫生部门统一出题，现场抽查1-2名医护人员。得分＝（实际值／标准值）×4分。 1.现场查看药品进货单据。进货渠道不符合要求，扣１分。 2.现场检查药房。发现１种过期药品，扣1分。 3.现场检查急救药品配备情况。无急救药品，扣１分。 1.现场检查。有一处不合要求扣2分。 2.现场检查。主要负责人未主持医疗工作，扣2分。 佩戴上岗证扣０.５分。 1.现场检查。一处不符合要求，扣２分。 医疗护理质量 4.护理操作技术合格率≥85％。（3分） 5.合理检查，合理用药。（2分） 6.急救技术操作考核合格率达100％。（5分） 7.业务考核及格率达100％。（4分） 1.药品进货渠道合法。（1分） 药品质量 2.无过期药品。（2分） 3.储备常用急救药品，并安全有效。（1分） 1.医疗机构不准出租、出借、出卖《医疗机构执业许可证》和转承包。（2分） 经营管理 2.主要负责人亲自主持医疗工作。（2分） 3.医务人员必须统一着装，并佩戴上岗证。3.现场检查。未统一着装扣0.5分；未（1分） 消毒管理 1.消毒隔离符合要求。（4分） 项目 评估要素及分值 2.治疗室清污分区，无菌物品专柜放置，无过期物品，无菌溶液、无菌物品注明启用时间，在规定时间内使用。碘酒、酒精每周更换 ２次，容器每周灭菌２次。（5分） 3.消毒灭菌物品检测合格率达100％。（1分） 评估方法及评估标准 2.现场检查。一处不合要求扣1分，查出过期物品每件扣1分。 3.现场检查疾控部门抽验报告。消毒灭菌物品检测合格率不符合要求，扣１分。 一处不合要求扣 １分。 2.现场检查。不符合环保要求，扣１分。 现场检查《医疗广告审查证明》。每发现一宗不合格医疗广告扣2分。 1.现场检查。一处不合要求扣０.５分。 2.现场检查。未张贴公示医疗收费价1.根据卫生部门投诉记录。有效投诉一件扣2分，扣完为止。 分，无整改措施每件扣1分。 根据消防部门要求，重点检查消防设施配备及场所使用情况。无消防设施扣1分，三合一场所扣2分。 根据年度校验提交资料情况是否及时。未按期申请校验，扣３分。 查卫生监督所不良执业行为计分记录。年度不良执业行为被扣分数，直接在评估总分中扣减。扣完为止。 由区卫生局提供医疗事故鉴定记录。经深圳市医学会鉴定为医疗事故的，每起扣5分。 1.医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》1.现场检查。收集、贮存、处置等。排污管理 要求。（3分） 2.污水处理符合环保要求。（2分） 医疗广告 依法刊登医疗广告，内容与医疗广告证明一致。（4分） 1.有良好的就医环境，有基本的便民服务设施：如饮水机、电话、示意图、路标指便民设施 示牌、咨询台、 座椅等。（2分） 2.执行医疗收费价格公示制度，在候诊厅（室）内张贴医疗收费价格公示表。（1分） 格，扣１分。 1.无有效医疗投诉（5分） 投诉处理 2.医疗投诉登记及整改措施并落实到位。2.现场检查登记本。无记录每件扣１（5分） 消防安全 医疗用房符合消防部门要求。（2分） 年度校验 扣分项目 不良执业行为记分 医疗机构按规定时间校验。（3分） 依法执业，本年度无不良执业行为计分。（20分） 医疗事故 本年度无医疗事故。（20分）

表：4-3门诊部和诊所药品管理评估细则

评估项目 评估要素 应有专人负责药品质量管理工作。门诊部应至少配备2名以上具有药学技术职称人员，社康中心、计生服务机构、诊所应至少配备1名以上具有药学技术职称人员。 人 员 药品调配、采购、验收、保管等药剂技术工作应由依法经过资格认定的药学专业技术人员担任。 直接接触药品的工作人员应当每年进行健康检查，检查结果应存档备查。 从合法渠道采购或按规定由上级医疗机构配送药品。不得采购使用《药品管理法》第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。 建立真实、完整的药品验收记录，记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供药品采购验收 货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。购进验收登记率应当达到100%。 建立不合格（问题）药品和退货药品记录，对在验收和使用中发现的问题药品、不合格药品、退货药品应进行记录。内容包括：药品通用名称、商品名、剂型、规格、批号 、生产企业、供货单位、购货数量、不合格或问题情况、退货原因、退货数量等。 药房的面积应与药品的使用需要相适应。（2分） 药房管理 药房的设施和条件应与使用的药品相适应。有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防13 现场检查药房药品的储存环境，面积不符合要求的，扣2分； 现场检查养护设施和管理，一项不符合规定扣1分； 5 查阅退货记录，未建立记录的不得分，未按规定报送有关问题的每品种扣1分。 8 8 3 5 分值 评估方法及评分标准 查阅医院组织机构设置和工作职责等文件，无人员配备的不得分。 5 规定岗位不是经资格认定药学技术人员的不得分。 查阅人员体检报告、健康档案等。未体检或体检不合格上岗1人扣3分。 现场检查。 发现使用假药、劣药的不得分；能举证不知情并已履行验收、养护责任的，酌情处理。 发现从非法渠道购进药品不得分。 抽查10种药品(包括1种麻醉药品或精神药品)查供应商档案资料以及产品合法性证照，未建立药品验收记录的，发现一个品种扣8分，记录项目不全的每品种扣1分，扣完为止。 评估项目 评估要素 污染、防虫、防鼠等设施。需避光、低温储存的药品，应当采取避光、低温储存措施。（4分） 药房内的药品应分类摆（存）放，标签清晰规范，标签上应当注明药品的通用名称。（3分） 特殊药品（包括医疗用毒性药品 、麻醉药品、精神药品、放射性药品）管理符合要求。（4分） 设立药库的，根据药品储存需要设置常温库（温度为O—30℃）、阴凉库（不超过20℃）、冷藏库或冷柜、冰箱（温度为2—10℃），相对湿度应保持在45—75%之间。（3分） 药库环境整洁，采取分区或色标管理，有相适应的避光、通风、温湿度检测及调节、防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠等设施。需避光、低温储存的药品，应当采取避光、低温储存分值 评估方法及评分标准 现场检查摆放和标签情况，一项不符合规定的扣1分； 现场检查药房麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理和医疗用毒性药品的管理情况；一项不符合要求扣2分，帐物不符的一项扣4分。 现场检查温湿度记录（上、下午各记录一次，有签字和采取的改进措施）及设施。现场温度不符合要求、未做记录或记录不全的扣3分； 现场检查药库药品的储存环境，未分区或未实行色标管理的，扣2分，现场检查一般药品养护与日常管理，一项不符合规定扣1分； 现场检查药库麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理和医疗毒性药品的管理情况；一项不符合要求扣2分，帐物不符的一项扣5分。 实地检查，在药库、药房各10 措施。（3分） 药库管理 特殊药品（包括毒性药品 、麻醉药品、精神药品、放射性药品）管理符合要求。（4分） 加强药品的有效期管理，对于存放在药库的，半年内将过期失效的药品，以及存放在药房的，3 个月内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。 调配处方时，应对处方进行审药品调配 核，审核的内容包括病患者的姓名、地址、年龄、性别、处方医生、药品8 5 抽取10种药品，发现1种将过期药品无警示的不得分。 现场检查并抽查已归档的20张处方，1张处方存在配伍禁忌、超剂量或擅自更改、代用的评估项目 评估要素 名称、剂型、剂量、是否有配伍禁忌等。对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配。必要时，经处方医师更正或者重新签字后方可调配。 按处方书写要求检查处方书写是否符合规定，查每张处方是否超过5种药品。 建立和落实药品不良反应报告管理制度 设置机构或指定专人负责使用分值 评估方法及评分标准 扣3分，审核内容不全的1张扣1分，该项分数扣完为止。 现场检查并抽查已归档的6 20张处方，每张处方1项不符合规定扣1分，扣完为止。 4 查阅规章制度，未建立制度的扣4分。 查阅组织机构设置和工作6 职责文件，未设置机构或专人的扣6分。 查阅上报情况记录，1次不按要求报告不得分。 不良反应监测 的药品不良反应（医疗器械不良事件）情况的收集、报告和管理工作 定期分析和记录本单位使用药品的质量情况，对重大药品质量问题应及时报告市药品监督管理部门 6 国家基本药物的应用与管理 国家基本药物使用的比例。（计生服务机构、门诊部和诊所除外） 8 根据卫生行政部门年度基本药物配置要求评分。