医院病案电子管理系统建立探讨

２００８年７月第４６卷第１９期——　・医院管理・　医院病案电子管理系统建立探讨　王旖婷林瑞春　（深圳市第六人民医院（南山人民医院）病案统计科，深圳５１８０５２）　【摘要】电子病案是Ｉ］ｒ科技成果与现代化医院发展结合的产物之一，是医院国际现代化管理的重要体现。医院首先要建立光　盘病案替代传统纸质病案，在全院各科室普及计算机（电脑），达到医院信息系统一体化的管理水平。采用国际疾病分类　ＩＣＤ一１０标准，设计病案多个子系统电脑数字化文库，建立电子病案，就能实现医院病案电子管理。我国医院电子病案管理系　统大致是经过计算机光盘病案管理系统的摸索和计算机电子病案管理系统的建立两个阶段逐步建立形成的，现对各阶段　简述如下。　【关键词】医院信息一体化；电子病案；计算机（电脑）；病案电子管理　【中图分类号】Ｒ１９７．３２３　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３－９７０１（２００８）１９—１３３—０２　电子病案是ＩＴ科技成果与现代化医院发展结合的产物之　一国家知识产权　，这就带动医院病案网络管理上了一个新台阶。　把医院原有（旧病）病案管理系统数据转换到ＨＩＳ系统，利用ＨＩＳ　系统病案管理模块，增加开发病案管理网络功能的多个子系统，　如网上运行姓名检索子系统、首页管理子系统、病案流通管理子　系统、病案跟踪子系统、病案检索子系统，作为ＨＩＳ系统功能的　充实和扩展，形成计算机电子病案管理系统Ｈ。　它包括了传统的纸张病案全部内容及声像图文等各种信　，是医院国际现代化管理的重要体现。　我国医院电子病案管理系统大致是经过计算机光盘病案管　理系统的摸索和计算机电子病案管理系统的建立两个阶段逐步　建立形成的，现对此简述如下。　１　计算机光盘病案管理系统的摸索【１、　光盘病案管理系统的摸索包括病案基本信息的制作、光盘　刻录、系统维护和病案检索四个部分。　１．１病案基本信息的制作　息，其功能涉及到信息储存、数据处理、网络传输、诊疗支援、统　计分析等方方面面。这是纸张病案无法比拟，是计算机缩微技术　和光盘储存技术进步和ＩＴ技术高度发展的结果。　目前亦以病案首页编辑、检索　查询。今后若在计算机电脑　模块设计建立多个子系统后，可期望凭个人身份证、医保卡计算　机开通异地查询　。　当病人出院、病案回归病案室后，将病案的所有资料分别扫　描进入电脑里，并按照病案首页（按１９９０年卫生部颁布的全国　统一的病案首页）规范整理，此前病案管理人员在输入病案首页　时要认真负责，注意正确录入病案首页资料，以便于检索。病案　首页浓缩了病案精华，有关资料是否齐全（卫生部规定为８１项）　直接影响病案的真实性、完整性、规范性和准确性。　１．２光盘刻录【１１　操作程序与原来的计算机光盘病案管理系统相似，但应用　范围更广、更全面。　３医院病案电子管理系统的基本功能　提供一张医院病案电子检索卡，即可开启电脑检索、查阅、　选择适当容量的光盘（一般光盘可容纳５００个病案，磁盘可　容纳２０００个病案，移动硬盘可容纳４～５万个病案），应用专用　设备将电脑里已经整理完好、核对、确认无误的病案图文资料刻　录入光盘（磁盘或移动硬盘）形成文件包、加入启动文件、存人电　脑文库中，可供内外人员检索查阅。　１．３光盘病案管理系统维护与病案检索　调阅医院自开办以来至今前１个月的病案资料，并可提供打印　当前页，打印当前类别中所有页，打印整份病案，或按选择打印　等多种打印功能，还可通过网络传递病案信息。今后再改进增添　设备，提高计算机电脑运作功能，必要时还可与传媒合作，为医　院医疗、教学、科研、作远程会诊交流提供方便。目前，医院仅限　于病案首页管理使用计算机，全病案管理尚未达到实用阶段。　光盘病案管理系统维护与病案检索均以电脑病案的基本信　息能运行正常为准则。病案检索则有一台电脑扫描仪用来扫描　病案，另一台电脑连接打印机，按照要求操作，就能将检索病案　打印成纸质资料。　４体会　４．１减轻劳动强度，提高工作效率，防止差错　本电子病案管理系统是应用本院知识产权开发应用，提高　２计算机电子病案管理系统的建立　２００６年我院接受深圳市南山区卫生科技计划项目，组织攻　关“医院防保信息一体化管理”唧，在医院信息化系统（ＨＩＳ）内建　立《上报疾病诊断字典》和报告卡，按照国际疾病分类一１Ｏ　（ＩＣＤ一１０）列入所有１２４４个诊断名称，建立ＨＩＳ与ＬＩＳ、ＰＡＣＳ、　ＲＩＳ之间的信息共享程序，该计算机电脑网络自动报病系统已获　了医院的形象，减轻了工作人员的频繁上下架借阅归档等劳动　强度。由于不规范借阅或工作疏忽，往往错位摆放，因而产生“病　案丢失”，需花大量人力寻找、复制的麻烦。现在只要给查阅者一　个电子病案阅读卡，即可查阅到其所需病案资料。查用后病案资　料仍在计算机电脑中。　（下转第１４１页）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１３３　维普资讯 http://www.cqvip.com

２００８年７月第４６卷第１９期——　・临床探讨・　新生儿发生低血糖的常见原因有如下几点：（１）母乳不足、喂养　别是足月小样儿亦难以积贮充足的糖原，且糖异生和分解功能　困难：胎儿在宫内只能依靠胎盘从母体获取葡萄糖，分娩过程中　母体耗能增加，血中葡萄糖减少，使胎儿获取不足；出生后，早期　母乳不足，新生儿摄取量少，代谢所需能量相对较高，耗糖较多，　导致血糖水平低下。（２）围产期窒息、缺氧：新生儿窒息的缺氧、缺　血病理过程对机体代谢的主要影响之一是糖代谢紊乱。葡萄糖　均差，加之早产儿、低出生体重儿出生后生活能力低，摄人热量　不足，糖原和产热的棕色脂肪易被耗竭而发生低血糖。糖尿病母　亲的婴儿，由于孕妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞　代偿性增生，胎儿出生后来自母亲的糖原中断，导致患儿生后出　现低血糖。脐带过度扭曲、母患妊高征等，常影响胎儿在宫内的　生长发育，造成患儿出生时体重较轻（个别由于重度妊高征而提　前终止妊娠）。而低出生体重儿（出生时体重小于２５００ｇ）及极低　出生体重儿（出生时体重小于１５ｏ％）多为早产儿。早产儿的糖原　无氧酵解率增加，产能较有氧氧化少，葡萄糖消耗增加，同时患　儿进食少，消化吸收功能减弱，易发生低血糖。（３）早产儿及小于　胎龄儿：因早产儿肝糖原贮量不足，小于胎龄儿亦难以积贮充足　的糖原，且糖原合成酶系统活性低，糖原形成障碍，糖原分解功　能差，加上生后生活能力低下，摄人热卡多不足，皮下脂肪及游　合成、储备和皮下脂肪少，能量消耗较大，开奶及补糖延迟，极易　出现低血糖。胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等使患儿糖异生酶活性　离脂肪少，供能底物少，而生后代谢所需能量又相对高，更易发　生低血糖。（４）感染：感染时糖异生缺陷而导致肝糖原减少，细菌　内毒素亦可导致糖利用增加。严重感染时，棕色脂肪耗竭，血糖　来源中断，从而也导致血糖低下。（５）母患糖尿病及溶血：糖尿病　低，氨基酸不能转化成葡萄糖，患儿在缺氧时代谢增加，耗糖量　增加，而在缺氧情况下，必须依赖糖原有氧酵解作为主要能量来　源，葡萄糖消耗率比正常儿增加了３倍，使储存的糖原迅速耗　竭，导致低血糖。　母亲新生儿中有２０％～４０％发生低血糖，母亲的慢性高糖血症，　导致了胎儿的慢性高血糖症，因此引起胎儿胰岛素生成增加及　胰腺的过度刺激，引起Ｂ细胞增生，并反过来引起胎儿高胰岛　素血症，当胎儿娩出后，高血糖来源突然中断，但又存在高胰岛　素血症，从而导致新生儿低血糖，而低血糖延续是由于肝葡萄糖　生成与释放减少所致，并因儿茶酚胺及胰高血糖素对低血糖的　反应减弱而加重１２］。严重溶血病的胎儿由于红细胞的破坏，红细　因此，对于上述高危新生儿应常规监测血糖，对已确诊为低　血糖者，无论有无症状均应开始治疗，治疗时最好选用微量输液　泵，以减少输注速率波动，避免高血糖发生，症状好转后及时喂　奶，同时逐渐减少葡萄糖用量。　【参考文献】　［１】张永成．新生儿低血糖病５Ｏ例临床分析［Ｊ】．中国现代医生，２００７，４５　（１０）：７７．　胞内谷胱甘肽游离在血浆中，对抗胰岛素作用，也可使胎儿胰岛　素细胞代偿性增生，发生高胰岛素血症。本资料中诸多因素给予　分析早产儿与低出生体重儿特别是足月小样儿低血糖的发生率　较足月儿及正常出生体重儿，肝糖原贮量不足，低出生体重儿特　（上接第１３３页）　４．２计算机检索病案资料方便快而准确　［２】艾宏伟，任艳芳．护士在母婴同室管理中的作用探讨［Ｊ】．中国医药导　报，２００７，４（１３）：７１—７２．　（收稿日期：２００８—０４—１０）　调阅病案的电子图文还原成纸质形式，或将电子图像文字的病　案保存到磁盘或通过网络传输到另一方　。　【参考文献】　［１】时光宇．医院光盘病案管理系统的开发与应用［』】．医院管理，２００６，　３（１９）：１１０—１１１．　以往医生借阅检索病案时，需要查找出院病人登记本，页页　翻找花费大量时间，而使用计算机电子病案在月终就可以打出　分科、住院病人登记一览表及全院死亡病人一览表，还可根据医　生需要打出疾病、手术一览表等。利用住院号查姓名、姓名查住　院号、只要一打开电脑立即就可查出病人的姓名或住院号及有　关病案资料，方便、快捷而准确。　方便检索提高医、教、研功能和质量，我院是深圳市级大型　医院，往往需要做一些回顾性检索对比研究，对今后前瞻性研究　也有着重要参考价值。如要作某一学科课题的研究、现在利用数　据库信息（包括光盘、磁盘或移动硬盘）病案相关内容点击，仅用　几天（或更短）时间即可将２Ｏ多年的数据全部检索集中打印（纸　［２】黎翠华，马华．扫描系统在我院病案管理中的应用［Ｊ１．中国病案，　２００７，８（８）：３５．　［３】黄素丹，张德仁，张秀英，等．基于医院信息化系统的医院防保信息一　体化管理［Ｊ】．预防医学情报杂志，２００７，２３（４）：４４４—４４７．　［４】赵卉生．推进病案管理电子化，开展卫生信息资源【ＪＪ．中国病案，２００４，　５（２）：２２—２４．　质文件）完成，以便提供使用。　５展望　随着ＩＴ技术的发展以及计算机（电脑）的普及使用，病案电　子管理今后可能设立部门电子阅览室，为本院工作人员和外来　［５】樊云．电子病案的特点及管理［ＪＪ．中华医院管理杂志，２００３，１９（４）：　２２５－２２７．　［６】董先云．医疗纠纷与病案管理［ＪＪ．中国医药导报，２００６，３（２０）：１１４—　１１５．　［７】钟惠茹．电子病案首页中存在的问题及对策［ＪＪ．中国现代医生，２００７，　４５（２２）：４３—４４．　（病人或家属及病人所在单位、司法部门、保险机构等）人员查阅　病案提供方便。病案管理有关规定确定使用（查阅）权限，病案管　理人员监管并使用计算机帮助查阅病案信息，可根据需要将所　［８】秦明霞．强化法律意识提高电子病案质量『Ｊ】．中国现代医生，２００８，４６　（３）：１５１—１５２．　（收稿日期：２００８—０２—２０）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１４１