河南省医院等级评审标准(临床输血管理20分)

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（临床输血管理 20分）

评 价 项 目 及 指 标 分值 1、贯彻落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术 1 评 价 要 点 1、临床用血实行“一把手工程”管理，全面落实血液管理法律、法规和规范 判定方法 发现非法自采自供血液单得分 —— 临床输血管理委员会管理职责明确；输血科（血库）主任承担输血管理委员 项否决；发生重大输血事故倒会日常工作 —— 实施目标管理责任制追究，确保临床用血安全，防控输血不良事件发生 扣5分；无应急预案、无应急保障能力、无输血管理工作记规范》等法律、规范和标准， 实施血液管理“一把手工程”目标责任制，规范临床用血。输血科（血库）设备配置与医院规模相适应，专业技术人员满足业务工作 1 —— 制定临床用血应急预案，具备应急用血保障能力（有备用的不间断电力系统 录各扣0.3分 及人员、车辆等的应急调配方案） 2、临床输血管理委员会负责制定输血管理制度并负责督导检查落实。输血管理制度至 无制度不得分，制度不全、少包括：用血申请、紧急（大量）用血规定、 输血风险告知、输血相关实验检查、输 无督导检查记录各扣0.5分 血标本管理、领血及输血前核对、输血反应调查处理及输血后血袋存放规定等 需要 （6分）

1 3、输血科（血库）设置，具备24小时供血服务能力；输血科从业人员资质符 输血科（血库）未设置合要求，专业技术人员满足业务工作需要 倒扣5分，一项不符合要求各扣0.5分 178

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评 价 项 目 及 指 标 分值 2、加强输血科（血库）规范建设及管理，加强临床规范用血、安全输血和医疗急救用血管理 （4分） 1 1 1 1 评 价 要 点 2 判定方法 得分 4、输血科（血库）业务用房实际使用面积≥100m,建筑布局、区域划分合理，发血室、 达不到要求不得分 储血室、配血室、血清学实验室、办公室、值班室、库房、处置室等设置符合要求 5、 仪器设备配置符合要求，提倡配置全自动检验仪器设备： —— 配置专用储血冰箱（柜）、普通医用冰箱、血小板保存箱、融浆机、专用离心机等 —— 通讯工具满足工作需要（500张病床配置内、外线电话各1部） 用血信息管理、打印、系统维护等功能 6、 严禁以盈利为目的开展输血业务，严禁对输血科（血库）下达指令性业务、收入指标 2、输血科（血库）建立健全各项规章制度和岗位职责 —— 输血科工作制度 —— 输血实验室管理制度 缺少一种设备扣0.5分,扣完为止 医院违反相关规定对输血科下达指令性指标倒扣5分 无用血计划、无紧急用血预案均不得分 无制度、无岗位职责不得—— 实现计算机工作系统院内联网，具备院内信息共享、满足用血流程业务操作、 0.5 1、输血科（血库）与采供血机构签订供血服务合同；制定紧急大量、稀有血型用血预案 —— 临床用血管理制度 —— 血液入库、出库制度 分，制度或岗位职责不健全—— 交叉配血制度 —— 输血检验报告发放制度 每缺一项扣0.2分 —— 输血文书管理制度 —— 输血实验室质量管理制度 —— 输血实验室安全管理制度 —— 仪器设备管理制度 —— 输血科感染管理制度 —— 工作质量考核制度 —— 值班、交制度 —— 培训考核制度 —— 输血科各级人员岗位职责

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评 价 项 目 及 指 标 分值

评 价 要 点 判定方法 得分 0.5 3、输血科（血库）实行24小时值班，足量储备血液（2～3天常用血量），满足临床 未实行24小时值班、血液 常规和急救用血。值班人员严格履行岗位职责及交制度，及时补充库存，保障血 储备不足均不得分 液供应 0.5 4、按要求审核输血申请单上患者信息及各项检查结果有无空项，受血者符合输血适 做不到不得分 应症（Hb 70-100g/L、HCT≤30%） 成分输血率不达标不得分 0.5 5、开展成分输血，合理应用血液成分品种，成分输血率≥85％ 0.5 6、临床一次用血、备血量超过2000毫升时先经输血科（血库）会诊，并经科主任同 大量输血无会诊、无记录均 意。紧急、大量输血、RhD阴性急诊输血采用配血相合或配血相容输注 不得分 0.5 7、医院应制定围手术期血液保护方案，输血科（血库）与手术室及临床沟通，对择期手 无方案不得分，未经批准开 术、RhD阴性或稀有血型等有指征的患者开展自身储血、自体输血工作 开展自身输血及血液成分去除等治疗性项目必须经省辖市卫生部门审核，并报省卫生厅批准 180

展血液治疗项目倒扣5分

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评 价 项 目 及 指 标 分值 3、贯彻执行《临床输血技术规范》，严格执行血液核查制度；加强血液入库、发放流程管理，规范输血前血（4分） 1 评 价 要 点 抗体鉴定、新生儿溶血病检查、抗球蛋白实验、吸收实验、放散实验等 稀释、溶血或重度脂血。血液发出后，配血标本置于2～6℃冰箱保存≥7天 3、配血前须先核对标本、复查双方的ABO、RhD血型，使用IgM、IgG两种介质交叉配 判定方法 扣0.5分 未做血型反定型试验倒扣5得分 1、建立健全输血技术操作规程和操作手册，包括血型鉴定、交叉配血、抗体筛选、 无操作规程、无操作手册各0.2 2、配血使用输血前3天以内的标本。血液标本须收集于密闭试管内，标识清楚，无 达不到要求不得分 1 1 型血清学实验室检查 血，显微镜下持续观察结果。对符合条件者进行抗体筛查，抗体结果阳性时须进一步鉴 分，未按规定操作不得分 别确认并于用血前备好相容血液，通知临床备用（两人值班时，交叉配血试验由两人互 相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果） 告须经消毒后发放。输血相关资料保存10年（血液入库、储存、发放等原始记录） 5、 血液发出前认真执行核查制度，取血与发血双方共同逐项核对患者信息、配血 报告及血袋外观等，经核对确认无误，双方共同签字。凡血袋有下列情形之一的，一律禁止发出： —— 标签破损、字迹不清 —— 血袋有破损、漏血 —— 血液中有明显凝块 —— 血浆呈乳糜状或暗灰色 —— 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 —— 红细胞层呈紫红色 —— 末摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面出现溶血；过期或其它须查证的情况 一张报告单不符合要求扣0.1分，可以倒扣分，资料未存档保存扣0.2分 未执行核查制度扣1分 0.3 4、 输血记录单（配发血报告单）、血型报告单等填写规范，规范签名盖章。非打印报

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评 价 项 目 及 指 标 分值 4、贯彻落实卫生部规范临床用血管理规定，制定科学合理用血方案，履行风险告知义务；加强临床标本采集、输血核对、输血观察等管理 （3分）

评 价 要 点 结果 （有污染随时消毒）；每日至少3次进行温度检测。 查看相关记录 血管理制度，按照科学、安全、合理的输血原则制定用血方案 得分 判定方法 得分 0.2 6、发生输血不良反应须立即进行调查、处理并报告医院主管部门，及时向临床反馈做不到不得分 0.3 7、储血冰箱严禁存放其它物品。每月进行生物监测和细菌培养，每周彻底清洁、消毒 做不到不得分 0.5 1、临床科室用血管理实行科主任负责制，须严格遵守《临床输血技术规范》和医院输 一个临床科室用血不规范不0.5 2、输血前临床医师履行经血液传播病毒抗体检查及输血风险告知职责，签署输血治疗同意 一份输血治疗同意书不符合书。急诊用血先留取受血者血样，于用血后及时将报告结果记录于输血治疗同意书上并 要求扣0.25分，可以倒扣分 存入病历。抽查5份输血病历，检查《输血治疗同意书》规范签署、落实情况 输入量，严禁不合理用血（如血浆替代白蛋白、血浆与红细胞搭配使用），避免输用人情血和安慰血 婴幼儿及可能大量输血病例等），应咨询或邀请输血科会诊。查看会诊记录 182

0.5 3、 临床医师严格掌握输血适应症，根据患者指征和治疗需要选择血液成分品种和 未执行规定不得分 0.2 4、临床医师为特殊病例制定输血方案时（如：稀有血型、免疫抗体阳性、血液病、做不到不得分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（临床输血管理 20分）

评 价 项 目 及 指 标 5、生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等要求 （2分） 1

分值 评 价 要 点 判定方法 得分 0.3 5、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告和血液外观，再次核对确认受血者姓名、不符合要求不得分 性别、血型与配血报告完全一致后，用符合标准的输血器进行输血。凡血袋标签不清、血袋破损、血液凝块、气泡、絮状物或粗大颗粒、溶血、红细胞呈紫红色、过期等一律不得输用 加入其它药物 班医师和输血科值班人员，迅速查找原因，做好记录 免高温或冰冻）,按医疗废物处理；发生严重输血反应，及时将输血记录单连同血袋一同送交血库 2、建立并实施以下制度： ——工作人员安全防护制度 ——实验室安全防护制度 ——标本采集运输制度 ——尖锐器具安全使用制度 ——废弃物初步处置制度 ——安全应急处理措施 183

无制度不得分，一项未具体落实扣0.2分 不符合要求不得分 无生物安全手册不得分 0.5 6、血液出库后不再退回；取回的血液尽快输用。临床科室不得自行贮血；血液内不得 不符合要求不得分 0.3 7、输血过程先慢后快，须严密观察，出现异常情况应减慢或停止输血，并立即通知值 不符合要求不得分 0.2 8、输血完毕血袋收回输血科（血库）或在使用科室妥善存放24小时（单独存放，避0.5 1、 成立生物安全小组，制定包括防火、防毒、防感染等内容的生物安全手册

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评 价 项 目 及 指 标 机构临床实验室管理办法》，输血实验室管理规范，落实全面质量管理与改进制度，参加省级以上室间质评 （2分） 1 分值 评 价 要 点 判定方法 一项不符合要求扣0.1分， 一项不符合要求扣0.1分 不符合要求不得分 未开展质控管理不得分 无职责不得分，一人不能正确回答扣0.25分 得分 0.2 3、实验室出口有生物危险标志，设非手触式流动水洗手、干手装置，按生物防护级别实验区 训、持续改进、应急事故处理等 置工作 量审核，通报质控结果、影响因素及解决方案 配备必要的安全设备及个人防护用品。生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进可以倒扣分 0.2 4、生物安全防护及所做工作有相应记录，包括废弃物交接、工作人员生物安全知识培0.1 5、执行卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，做好废弃物的初步处6、贯彻落实卫生部《医疗 0.5 1、输血科成立质量管理小组，实施全面的质量管理与持续改进措施。定期进行内部质0.5 2、制定质量管理人员工作职责。现场抽1～2名工作人员询问职责及履行情况 3、参加省级以上室间质评，参评项目PT成绩80%～100％合格，对室间质评不合格项未参加室间质评、成绩不达目须分析原因，落实整改措施。省级暂未开展项目如HIV抗体、输血相容性检测项目标均不得分 （交叉配血试验、抗体筛选试验）参加卫生部室间质评项目

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