工程名称：施工单位：
序号分项工程内容单位工程数量金额（元）备注合计人民币：已付金额：应付金额：质保金：施工单位（章）：验收人：项目负责人：日期：
建设单位（章）：验收人：项目负责人：日期：
监理单位（章）：验收人：项目负责人：日期：
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