（ 2011 —— 2012 学年）
姓 名 学 院 实践时间 实践形式 （团队或个人） 社会实践主要内容： 学 号 专业班级 实践地点 学生本人 联系方式 性 别 学 历
附件：1、 2、 3、 附件主要包括社会实践报告（论文）、实践体会、媒体宣传资料、图片等相关材料，用于综合评定成绩。 （可另附） 签名（盖章）： 年 月 日 社会评价成绩（百分制） 评分教师 院分团委意见 签名（盖章）： 年 月 日
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