2017年度基本公共卫生服务项目省级考核操作表

操作表1-1组织管理（市级行政部门，总分7分）

市（州）： 代码 指标 指标内容及要求 对市（州）卫生计生委分管主任、基1.1.1 组织保障1分 卫科科长或副科长、指导中心主任或副主任等负责人进行问卷调查 指导中心工作经费是否落实 抽查5名市（州）指导中心业务人员（管理慢病、妇保、儿保、重精、预防接种等的业务人员各1人）和1名财务人员填写试卷 1=有计划且完整 有年度工作计划和工作总结 指导中1.1.2 心履职2.6分 开展基本公共卫生服务项目相关培训 1=总次数： 2=总人次： 3=未开展 0.2 2=有总结且完整 3=无计划或无总结 4=计划和总结均无 0.2 合格 人数 1.2 1=有（ 万元） 2=无 0.4 合格 人数 0.6 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 使用《试卷1-1、1-2、1-3》（60分及以上为合格），每1人不合格扣0.2分。 查阅拨款凭证或文件。1得满分，2不得分。 使用《试卷2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-6》（60分及以上为合格），每1人不合格扣0.2分。 计划内容包括年度工作目标、工作内容、工作措施以及评价方法；总结内容包括全部基本公共卫生服务项目内容和完成结果。1+2得满分； 3得0.1分；4不得分； 计划和总结每少一项工作内容，扣0.1分，扣完为止。 查阅培训通知、日程表、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。 ≥4次/年，得满分；＜4次/年，得0.1分；3不得分。资料不全不得满分。 查阅通知、督导工作记录表或意见反馈表、开展基本公共卫生服务项目相关技术指导与督导 组织开展本地区绩效考核

1=总次数： 2=未开展 0.2 被督导单位整改报告等。 ≥2次/年，得满分；＜2次/年，得0.1分；2不得分。资料不全不得满分。 查阅原始记录、考核报告。绩效考核要县1=全覆盖（应该考核县区数 0.4 1

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 个，实际考核县区数 个） 2=有过程记录（原始操作表及评分） 3=有考核报告且项目齐全 4=考核结果与资金分配挂钩 5=未开展绩效考核 满分 得分 扣分原因 评分细则 区全覆盖，至少1次/年，有考核操作表，项目齐全，考核报告要以文件形式印发且有数据分析，明确考核结果与资金分配挂钩。 1+2+3+4得满分；1、2、3、4缺1项扣0.2分；5不得分。资料不全不得满分。 查阅整改报告、相关工作措施落实记录。1对上级考核、督导、指导发现的薄弱环节、突出问题或反馈意见是否及时整改 1=整改有记录 2=整改无记录 3=未整改 1=本地区活动方案 2=宣传月启动仪式 3=通过广播电视或报刊专栏宣传 4=通过门户网站、官方微博、微信公众号宣传 5=未开展 0.4 得满分，2得0.2分，3不得分。 资料不全不得满分。 查阅相关文件及工作记录、实物。 0.4 1+2+3+4得满分；缺任一项扣0.1分；5不得分。资料不全不得满分。 宣传月活动开展情况 项目宣1.1.3 传0.6分 在电视台或公共场所播放国家卫计委制作的国家基本公共卫生服务项目公益广告 在基层机构醒目位置张贴国家卫计委制作的基本公共卫生服务项目宣传壁报 1=播放；2=未播放 0.1 查阅相关文件或记录。 1得满分，2不得分。资料不全不得满分。 查阅相关文件或记录。 1得满分，2不得分。资料不全不得满分。 查阅相关文件或记录。应发文明确药具工1=张贴；2=未张贴 0.1 组织机构健全、管理考核制度完善、1=分管领导和具体业务指导科室 避孕药1.1.4 具管理1分 分工明确，有本级财政经费预算支宣传等业务工作；开展业务培训、质量管理、基层业务督导；准确及时上

2=本项工作经费预算 1 常开展药具储存、调拨、宣传等工作 2

持；组织开展避孕药具储存、调拨、3=相关管理制度和考核指标，正作职能职责和专（兼）职领导及负责科室。 1+2+3+4+5+6得满分；缺1项扣0.2分；扣完为止。资料不全不得满分。 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 代码 指标 指标内容及要求 报药具业务报表。 层督导 考核记录 4=开展业务培训、质量管理和基5=完成上级下达指定任务 6=准确及时上报药具业务报表 满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅相关文件、记录和资料。 1=提升2个百分点，得0.2分，否则不得居民健康素养水平较上年度提升不少于2个百分点；15岁及以上人群1.1.5 健康素养1分 烟草使用流行率较上一年度降低不少于0.6个百分点；开展至少1个健康促进县区建设试点；开展至少2个健康促进医院创建；开展本市（州）无烟卫计机构监督工作 1=健康素养水平 2=15岁及以上人群烟草使用流行率 3=创建健康促进县区 4=创建健康促进医院 5=无烟卫计机构监督工作 1 分； 2=降低不少于0.6个百分点，得0.2分，否则不得分； 3=有活动方案、文件、工作记录，得0.2分；资料不全不得满分。 4=有活动方案、文件、工作记录，得0.2分；资料不全不得满分。 5=有监督方案（计划）、工作记录，得0.2分；资料不全不得满分。 家庭医1.1.6 生签约服务0.8分 1.1 合计 —— 制定出台本地家庭医生签约服务实施方案 1=有实施方案 2=明确签约服务主体 3=明确签约服务内容 4=明确实行激励政策 5=无方案 —— 7 —— —— 0.8 1+2+3+4,得满分；缺任一项扣0.2分；5不得分。资料不全不得满分。 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

3

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表1-2 组织管理（县级行政部门，总分6分）

市（州）： 县（市、区）： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 对县（市、区）卫生计生委分管主任、基卫科科长或副科长、指导中心主任或合格 人数 副主任等负责人进行问卷调查 制定或转发本地区2017年度基本公共1=是 卫生服务项目实施方案 2=否 1=有（ 万元） 指导中心工作经费是否落实 2=无 抽查5名市（州）指导中心业务人员（管理慢病、妇保、儿保、重精、预防接种合格 人数 等的业务人员各1人）和1名财务人员填写试卷 1=有计划且完整 2=有总结且完整 3=无计划或无总结 4=计划和总结均无 1=总次数： 2=总人次： 3=未开展 1=总次数： 2=未开展 满分 得分 扣分原因 0.6 0.2 0.4 评分细则 使用《试卷1-1、1-2、1-3》（60分及以上算了解），每1人不合格扣0.2分。 查阅文件，无正式文件不得分。 查阅拨款凭证或文件。1得满分，2不得分。 使用《试卷2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-6》（60分及以上为合格），每1人不合格扣0.2分。 计划内容包括年度工作目标、工作内容、工作措施以及评价方法；总结内容包括全部基本公共卫生服务项目内容和完成结果。1+2得满分；3得0.2分；4不得分；计划和总结每少一项工作内容，扣0.1分，扣完为止。 查阅培训通知、日程表、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。≥4次/年，得满分；＜4次/年，得0.1分；3不得分。资料不全不得满分。 查阅通知、督导工作记录表或意见反馈表、被督导单位整改报告等。 ≥2次/年，得满分；＜2次/年，得0.1分；2不得分。资料不全不得满分。 查阅文件。1+2+3得满分；1、2、3缺1项扣0.2分；4不得分。 查阅原始记录、考核报告。绩效考核要机构全覆盖，至少2次/年，有考核操作表，含12大类服组织保1.2.1 障1.2分 1.2 有年度工作计划和工作总结 0.4 指导中1.2.2 心履职3.6分 开展基本公共卫生服务项目相关培训 0.3 开展基本公共卫生服务项目相关技术指导与督导 0.3 制定切合本地的绩效考核方案 组织开展本地区绩效考核

1=项目齐全 2=指标明确，可操作性强 0.4 3=明确结果与资金挂钩 4=无考核方案 1=全覆盖（应该考核机构数 0.5 个，实际考核机构数 个） 4

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 代码 指标 项目宣1.2.3 传0.6分 信息系1.2.4 统建设0.2分 家庭医生签约1.2.5 服务0.4分 1.2 合计 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 2=有过程记录（原始操作表及务，考核报告要以文件形式印发且有数据分析，评分） 明确考核结果与资金分配挂钩。1+2+3+4+5得满3=有考核报告且项目齐全 分；1、2、3、4、5缺1项扣0.1分。资料不全4=考核结果与资金分配挂钩 不得满分。抽查村站不足20%的扣0.2分。 5=抽查村站（村站数 个，实际抽查村站数 个） 1=整改有记录 查阅原始记录及相关文件资料，要求有工作记对上级考核、考核、指导发现的薄弱环2=整改无记录 0.5 录、工作安排、相关措施落实记录。1得满分，节、突出问题或反馈意见是否及时整改 3=未整改 2得0.2分，3不得分。资料不全不得满分。 1=本地区活动方案 2=宣传月启动仪式 3=通过广播电视或报刊专栏宣查阅相关文件及工作记录、实物。 宣传活动开展情况 传 0.4 1+2+3+4得满分；缺任一项扣0.1分；5不得分。4=通过门户网站、官方微博、资料不全不得满分。 微信公众号宣传 5=未开展 在电视台或公共场所播放国家卫计委查阅相关文件或记录。 制作的国家基本公共卫生服务项目公1=播放；2=未播放 0.1 1得满分，2不得分。资料不全不得满分。 益广告 在基层机构醒目位置张贴国家卫计委查阅相关文件或记录。 制作的基本公共卫生服务项目宣传壁1=张贴；2=未张贴 0.1 1得满分，2不得分。资料不全不得满分。 报 统一使用“四川省基层医疗机构管理信1=使用 查看信息系统。 息系统”，未使用的应与省级信息平台2=未使用，但实现数据共享 0.2 1或2得满分，3不得分。 实现数据共享 3=未使用，也未能共享数据 1=有实施方案 2=明确签约服务主体 制定出台本地家庭医生签约服务实施1+2+3+4,得满分；缺任一项扣0.1分；5不得分。3=明确签约服务内容 0.4 方案 资料不全不得满分。 4=明确实行激励政策 5=无方案 —— —— 6 —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日 5

指标内容及要求

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表1-3 组织管理（基层医疗卫生机构，总分6分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 组织保1.3.1 障0.4分 指标内容及要求 对社区或乡镇分管负责人进行问卷调查 向社会公布机构名称、地址、联系方式 参加县级或县级以上的基本公共卫生服务项目相关技术培训 考核记录 1=合格；2=不合格 1=名称；2=地址；3=联系方式 4=均未公布 1=总次数： 2=总人次： 3=未参加 1=总次数： 2=总人次： 3=村医参加次数： 4=村医参加人次数： 5=未开展机构内部培训学习 6=村医未参加学习 1=总次数： 2=未接受 1=总次数： 2=未接受 满分 得分 扣分原因 0.2 0.2 评分细则 使用《试卷1-4》（60分及以上为合格）。 1得满分，2不得分。 查阅文件。1+2+3得满分；1、2、3缺1项扣0.1分。4不得分。 查阅培训通知、回执、学习记录、培训证书等相关资料。≥4次/年，得满分；＜4次/年，得0.2分。3不得分。资料不全不得满分。 0.5 机构内部（含村医）的基本公共卫生服务项目相关技术培训与学习 0.5 查阅培训通知、签到表、讲义、照片（日期）、简报等。≥4次/年，得满分；＜4次/年，得0.3分。5和6均不得分。资料不全不得满分。 日常管1.3.2 理4.4分 接受上级基本公共卫生服务项目相关督导或指导 接受上级基本公共卫生服务项目绩效考核 0.4 0.4 查阅通知、意见反馈表、整改报告等。≥2次/年，得满分；＜2次/年，得0.2分；2不得分。资料不全不得满分。 查阅通知、意见反馈表、整改报告等。≥2次/年，得满分；＜2次/年，得0.2分；2不得分。资料不全不得满分。 1=全覆盖（应该考核村站数 个，实际考核村站数 个） 2=有考核方案 机构对村卫生室的绩效考核 3=有过程记录（原始操作表及评0.5 分） 4=有考核报告且服务项目齐全 5=考核结果与资金分配挂钩 对上级考核、督导、指导发现的薄弱环1=整改有记录 0.5 节、突出问题或反馈意见是否及时整改 2=整改无记录

6

至少考核2次/年，缺1次扣0.3分；抽查1次考核过程记录及考核结果， 每缺1项服务内容扣0.1分；无过程记录或考核结果未与资金分配挂钩，扣0.5分。 查阅原始记录及相关文件资料，要求有工作记录、工作安排、相关措施落实记录。1得满四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 3=未整改 抽查机构5名业务人员（管理慢病、妇保、儿保、重精、预防接种的业务人员各1人）、机构分管业务领导1人、机构财务人员1人填写试卷 现场查看村卫生室，对1名村医进行考核 分，2得0.4分，3不得分。资料不全不得满分。 使用《试卷1-5、2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-6、》（60分及以上为合格），每1人不合格扣0.2分。 使用《试卷2-7》（60分及以上为合格） 1得满分，2不得分。 合格人数 人 1.4 1=合格；2=不合格 1=张贴基本公共卫生服务项目宣传画 2=制作基本公共卫生服务项目宣传栏 3=悬挂基本公共卫生服务项目宣传标语 4=建立基本公共卫生服务项目公众沟通平台 1=播放；2=未播放 1=张贴；2=未张贴 1=使用 2=未使用，但实现数据共享 3=未使用，也未能共享数据 团队数： 有二级以上医疗机构医师参与的团队数： —— 0.2 宣传活动开展情况 1.3.3 项目宣传0.6分 在机构播放国家卫计委制作的基本公共卫生服务项目公益广告 在机构醒目位置张贴国家卫计委制作的基本公共卫生服务项目宣传壁报 使用“四川省基层医疗机构管理信息系统”，未使用的应与省级信息平台实现数据共享 二级以上医疗机构医师参与家庭医生团队，共同开展或指导开展签约服务 —— 0.4 查阅相关文件及工作记录、实物。 1+2+3+4得满分；缺任一项扣0.1分。 资料不全不得满分。 0.1 0.1 查阅相关文件或记录。 1得满分，2不得分。资料不全不得满分。 查阅相关文件或记录。 1得满分，2不得分。资料不全不得满分。 查看信息系统。 1或2得满分，3不得分。 查看团队有关资料。 有1个团队没有二级以上医疗机构医师则扣0.1分，扣完为止。 信息系1.3.4 统建设0.2分 家庭医生签约1.3.5 服务0.4分 1.3 合计 0.2 0.4 6 —— ——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表2-1资金管理（市级资金管理，总分3分）

市（州）： 代码 指标 指标内容及要求 市级财政部门在收到上级补助资金后，是否于30日内分配下达下级财政 1=是；2=否 考核记录 满分 1 得分 扣分原因 评分细则 查相关文件及财务凭证， 1得1分；2不得分 查相关文件及财务凭证，到位率≥100%，得满分； ＜100%，每差额1个百分点，扣0.1分，扣完为止。 配套资金实际到位数①： 市（州）配套资金到位率=市（州）配套资金实配套资金计划到位数②： 际到位数/市（州）配套资金计划到位数×100% 配套资金到位率①/②= 资金2.1.1 分配3分 市本级配套资金应在本级人大批准预算后60日内正式下达补助资金，同时查看项目资金分配方案，核对资金下拨的时间。 注：财政部门下达资金时，同级卫生计生、中医药等相关部门同步下发项目资金实施方案。 市（州）级资金分配方案合理性 注：常住人口按照省级资金下达人口数为准。市级资金的分配要以上一年度绩效考核结果为依据。 市本级预算批复时间： 市级预拨资金下达时间： 结算资金下达时间： 1=按常住人口且与绩效考核挂钩 2=按常住人口但未与绩效考核挂钩 3=与绩效考核挂钩但未按常住人口 4=既未按常住人口，又未与绩效考核挂钩 1=无截留 2=无挤占 3=无挪用 ——

0.5 0.5 查相关文件及财务凭证 及时得满分；不及时得0分。 1 查看相关文件及凭证 1得1分，2或3得0.5分，4不得分。 发现截留、挤占、挪用任何一种情况，资金管理部分2分全扣（其他项仍需记录），并将违规情况记录。 —— —— 2.1.2 资金经费使用无截留、挤占、挪用情况 使用 合计 —— 0 2.1 3 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表2-2资金管理（县级资金管理，总分4分）

市（州）： 县（市、区）： 代码 指标 资金2.2.1 安排1分 指标内容及要求 在上级补助基础上，县级配套资金后，年人均经费是否达到国家要求的标准（2017年为50元）。 注：常住人口按照省级资金下达人口数为准。 考核记录 中央+省级+市级+县级配套资金 ①： 当地常住人口数②： 年人均经费①/②= 1 满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅相关文件及财务凭证。 年人均经费≥50元，得满分； ＜50元，不得分。 查阅相关文件及财务凭证。 资金2.2.2 拨付2分 1=2017年6月30日止项目资金到位率按相关要求及时拨付基本公共卫生服务项目经费 达到50% 2=2017年12月31日到位率应达到80% 3=2018年3月31日前全部拨付到位。 2 实行国库集中支付地区，应将项目支出指标时间与基层单位的预算申请时间结合考虑。未实行国库支付的地区，应以实际拨款凭证时间为准。 1+2+3得满分，少一项扣1分，扣完为止。 查阅相关文件及财务凭证。当年收到的各是否于结算年度的时间截点，将配套资金足额分配到相关基层医疗机构。 资金2.2.3 分配1分 区（市、县）项目资金实施方案合理性 注：财政部门下达资金时，同级卫生计生、中医药等相关部门同步下发项目资金实施方案。县级资金的分配要与上一年度绩效考核结果为依据。 2.2.4 2.2

1=是；2=否 0.5 级项目配套资金应等于下拨到基层医疗单位的项目资金总和（注意查看往年是否有结余资金未下拨）。1得满分，2不得分。 1=按常住人口且与绩效考核挂钩 2=按常住人口但未与绩效考核挂钩 3=与绩效考核挂钩但未按常住人口 4=既未按常住人口，又未与绩效考核挂钩 1=无截留 发现截留、挤占、挪用任何一种情况，资 金管理部分4分全扣（其他项仍需记录），并将违规情况记录在扣分原因栏。 —— 0.5 查看相关文件及凭证。 1得满分，2或3得0.25分，4不得分 资金使用 合计 经费使用无截留、挤占、挪用情况 2=无挤占 3=无挪用 —— —— 4 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表2-3 资金管理（基层医疗卫生机构，总分5分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 1=无违规支出 2=购医疗仪器设备 是否将补助资金用于购置医疗仪器设备，房屋维修和改扩建，购置无形资产而发生的支出，滞纳3=房屋维修、改扩建 4=购置无形资产 偿金等 6=各种赞助、捐赠 是否设立了基本公共卫生服务项目专项补助资金专账，进行专账管理，确保专款专用；按要求资金2.3 使用5分 对基本公卫经费进行核算，建立明细科目。 注：是否严格执行《四川省基本公共卫生服务项目管理手册和成本核算指导意见》相关政策 是否规范使用了《四川省基本公共卫生服务项目物资出库单》和《四川省基本公共卫生服务项目费用报销审批单》 1=均规范使用 2=规范使用出库单 3=规范使用审批单 4=均未规范使用 1=与组织管理协同查看与村医安排不低于40%的基本公共卫生服务工作由村卫的协议 2 生室承担，签订工作协议并对其进行考核，按考2=工作任务量的比例达到40% 核结果发放相应的项目补助经费；是否及时、规3=有绩效考核方案和绩效考核范的拨付了村医的基本公共卫生服务经费 2.3

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018年 月 日

10

满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅基层单位账目。随机抽查至少20张以上凭证。有任一违规支出，2分全2 扣。将违规支出登记在附1表中，并填写附1表中的各项指标。不符合项目要求的支出均为违规支出。 金、罚款、违约金、赔偿金、各种赞助、捐赠等。 5=滞纳金、罚款、违约金、赔1=是；2=否 0.5 查阅基层单位账目。 1得满分，2不得分。 0.5 查阅单位账目明细科目。 1得满分，2或3得0.25分，4不得分。 查阅相关文件及基层单位账目 1得0.5分；2得0.5分； 3得1分，无考核不得分，未按考核结果分配不得分。对村医进行一对一的访谈，并填写附2表的各项指标；不及时或不规范，均不得分。 结果；绩效考核后按考核结果及时、规范发放村医应得经费 —— 5 —— 合计 —— —— 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表资金管理2-3附1表 四川省绩效考核资金管理现场考核抽查凭证记录表

考核市： 考核县（区）： 考核机构： . .

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 凭证号 总 计 凭证摘要 金额（元） 违规问题描述（写清事实、性质、金额、时间） 1、考核专家需完整填写记录表中各项内容，并留存相关证据、资料。未发现违规支出的应标注“无违规支出”。 2、考核机构2017年度项目支出总额（2017.1.1—2017.12.31）： （元）

3、考核机构抽查资金总额： （元）抽查资金占比： （%）随机抽查至少20张以上凭证。 注：将2017年1月1日至2017年12月31日期间的项目支出明细账复印件作为本表的必要附件，并注明抽查的20笔凭证。

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表资金管理2-3附2表 村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助落实核查情况记录表

考核县： 考核机构： .

2016年 序号 村卫生室名称 服务人口数 从事基本公卫服务的村医数 上级补助收入其中：基本公服务人口（元） 共卫生（元） 数 从事基本公卫服务的村医数 2017年 被抽查村卫上级补助收入其中：基本公生室相关人（元） 共卫生（元） 员签字 1 2 1、村医考核频次：

2、村医经费发放频次：

3、核对村医与基层医疗机构签订的基本公卫服务协议，确认村医的工作任务量。

4、核对基层医疗机构对村医的绩效考核情况以及按考核结果发放项目经费的情况。（核对村医补助领取情况，现金发放的核对签字笔迹，银行转帐的核对收款方户名、账号等。）

说明：实地抽查一到两个村卫生室，完成调查表，并让被抽查村卫生室的村医签字确认。

考核人员签字： 考核日期：2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表资金管理2-3附3表 四川省绩效考核资金管理现场考核调查记录表

考核县： 考核机构： . 考核年度经费支出 金额（元） 人员经费 耗材支出 公用经费其公用经费其中：公用经费（总数） 中：村医经费 设备购置 其他 占总支出比例（%）

1.间接费用的分摊比例 ： （水、电、取暖费、物业管理费等公用经费的分摊比例） 2.考核专家通过基层医疗单位的账务核算系统获得原始依据，并将账务系统统计的表格作为附件收集。 3.基层医疗单位全年基本公卫项目经费收入总额： 4.基层医疗单位当年基本公卫项目经费结余数：

5.基层医疗单位基本公卫项目经费总结余数：

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

资金管理报告

1.资金筹集

2017年度中央财政共安排项目资金 万元，省级落实配套 万元。各级预算安排到 区（县）共 万元，人均补助经费为 万元；各级预算安排到 县（区）共 万元，人均补助经费为 万元。 2.资金拨付

中央资金下达时间为 ，省级预拨资金下达时间为 ，

区（县）基层医疗卫生机构到账时间 ，截止到2017年12月31日，资金到位率为 %

区（县）基层医疗卫生机构到账时间 ，截止到2017年12月31日，资金到位率为 % 3.资金使用进度：（截止到2017年12月31日）

基层机构支出进度为 % ； 基层机构支出进度为 % 基层机构支出进度为 % ； 基层机构支出进度为 % 4.村卫生室补助：（截止到2017年12月31日）

区（县）实际落实的村卫生室补助经费占全区（县）年度预算项目资金的 % 区（县）实际落实的村卫生室补助经费占全区（县）年度预算项目资金的 % 说明：每个被考核县填写一张资金管理报告。

考核人员签字： 考核日期：2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表3 居民健康档案管理（基层医疗卫生机构，总分6分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 电子健康档案建档率1分 指标内容及要求 =电子健康档案建档数/常住人口数 复核电子建档率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ =抽查档案中填写合格的份数/抽查的档案总份数×100％ 复核健康档案合格率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ =抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％ =贫困居民实际电子建档数/应建立电子档案的贫困居民人数×100％ 督导记录 常住人口数(按资金下达的文件数据)① ： 机构电子档案建档数②： 机构电子档案建档率③=②/①： 满分 得分 0.5 扣分原因 评分细则 ≥93%（三州为90%），得满分； ＜93%（三州为90%），得分=实际率/93%×0.5分 查看县级绩效考核的该机构电子建档率。 误差≤3%，得满分； 误差＞3%,得分=3%/误差×0.5分 将抽查表1的相关结果记录在此 ≥90%，得分=3分-（不真实档案数×1分） ＜90%，得分=实际率/90%×3分-（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核的该机构健康档案合格率。 误差≤5%，得满分； 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 3.1 自查机构电子建档率④： 0.5 复核电子建档率误差=④-③： 核查档案数①： 其中真实数②： 其中规范数③： 档案合格率④=③/①： 抽查档案真实率=②/①： 自查健康档案合格率⑤： 复核健康档案合格率误差=⑤-④： 3 3.2 健康档案合格率3.5分 0.5 3.3 健康档案动态使用率1分 贫困居民健康档案电子建档率0.5分 合计 抽查档案总数①: 有动态记录档案总数②: 其中抽查重点人群档案总数: 1 重点人群有动态记录档案总数: 健康档案使用率=②/①: 机构应建立电子档案的贫困居民人数①: 机构贫困居民实际电子建档数②: 贫困居民健康档案电子建档率=②/①： 将抽查表2的相关结果记录在此。 ≥90%，得满分； ≤25%，不得分； 得分=实际率/90%×1分 查看当地提供的盖有政府公章的贫困人员花名册。 建档率达100%，得满分；否则不得分。 —— 3.4 0.5 3 —— —— 6 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日 15

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操作表3 居民健康档案管理 抽查表考核机构：

1 居民健康档案核查表

说明:随机抽取该机构10份2017年建立的居民健康档案，不足10份全部抽取，剩余份数随机抽取2016年档案补足，核查不失访的档案5份，重点人群和非重点人群各抽5份，根据档案记录，电话核查健康档案真实性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。根据档案记录核查档案填写是否符合国家规范要求，规范性核查10份档案。2017年7月1日起执行第三版规范，之前的执行2011版规范要求。

问题（真实性核查） 抽中档案的人群种类：1=非重点人群2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病；7=重精 姓名 年龄 1.电话是否接通并接受访问： 1=接受访问，2=接通但不接受，3=不通 2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=医生；4= 不相干的人（结束，视为不真实） 3.请问您/核查对象是否在**社区/卫生院建立过健康档案？ 1=是；2=否（结束，视为不真实）；3=记不清或不了解（结束，视为失访） 4.根据声音判断性别是否一致？（1=是，2=否） 5.请问您的年龄？（核查是否一致，1=是，2=否） 6.请问您的职业？（核查是否一致，1=是，2=否） 7.请问您有药物过敏史吗？（核查是否一致，1=是，2=否） 8.既往疾病、手术、外伤、输血史？（核查是否一致，1=是，2=否） 9.家族史？（核查是否一致，1=是，2=否） 10.若4-9其中一项不一致，即为不真实（填2），结束访问 11.如果是重点人群或2017年7月前建档询问：您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？ ①体检过，与记录相符②没有体检，与记录相符③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）④体检过，没有体检记录（视为真实但不规范，跳至12题） 12.请问都分别做过哪些检查？对照个人体检表询问，是否作“①身高；②体重；

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 ③腰围 ；④血压；⑤心、肺检查；⑥吸烟、饮酒情况是否与记录一致；⑦现存主要健康问题与记录是否一致（将不符的项填写在右侧表框中。） 13. 以上7项中有1 项与记录不符，视为不真实 1=真实；2=不真实 14. 居民健康档案是否真实：第10、11、13项任1不真实，判为不真实，同时判定为不规范 1=真实；2=不真实（同时判定为不规范） 15.这些体检服务是免费的吗？ ①是 ② 不是（收费金额： 元 收费原因： ） 16.你从什么渠道得知这些服务？（可多选） ①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动 ⑤医护人员入户宣传 ⑥互联网 17.请问您对该机构的服务是否满意？(不真实亦为不满意) 1=满意；2=不满意（此题后，结束电话） 问题（规范性核查） 18.健康档案相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ 1=是；2=否（视为不规范） 19.居民个人基本信息表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④工作单位 ⑤血型 ⑥文化程度 ⑦婚姻状11残疾情况 况 ⑧物过敏史 ⑨既往史 ⑩家族史 ○ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20.以上11项中有2项及以上空项、漏项或错项为不合格：1=规范；2=不规范 ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价 ⑩11危险因素控制（无明确危险因素，可空项）⑿辅助检查（重点人群是健康指导○ 21.居民健康体检表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中） 否按规范完成相应检查） 22.以上12项中有2 项及以上空项、漏项或错项为不合格。1=规范；2=不规范 23.居民健康档案是否规范。1=规范；2=不规范 （第18、20、22项任1题不规范，判为不规范） 考核人员签字： 被考核人员签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表3 居民健康档案管理 抽查表考核机构：

2 居民健康档案动态使用情况核查表

说明：随机抽取2017年以前建立的居民健康档案,每个基层机构抽查5份非重点人群的健康档案、5份重点人群健康管理档案。根据2017年记录，核查档案在2017年内是否有按照国家规范要求的动态记录（建档体检不记为动态使用）。 问题 姓名 1.档案类型 ①纸质档案 ②电子档案 2.抽中档案的人群种类：1=非重点人群；2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病；7=重精 3.居民健康档案使用情况 动态记录种类（可多选） ① 健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③与医疗记录相关联的记录 4.最后判断是否有动态记录：1=是；2=否 （有以上任何一项判断为有动态记录，没有为无动态记录） 非重点人群 1 2 3 4 5 6 7 重点人群 8 9 10 注：从第4项结果最终判断是否有动态记录，统计后填入操作表3。

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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操作表4 健康教育（基层医疗卫生机构，总分4分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：

说明：各指标中内容应包含《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》内容，若无，则扣0.2分。 代码 指标 健康教育4.1 印刷资料0.6分 健康教育4.2 音像资料0.6分 指标内容及要求 印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等 包含中医药内容 音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料 包含中医药内容 宣传栏设置 健康教育4.3 宣传栏0.8分 包含中医药内容 公众健康4.4 咨询活动1分 开展健康教育咨询活动次数 包含中医药内容 开展次数 包含中医药内容 4 合计 宣传栏更新 考核记录 发放种类： 发放数量： 种类数： 播放种类： 播放次数： 播放时间： 种类数： 个数： 总次数： 完整次数： 次数： 次数： 完整次数： 参加人次数： 次数： 次数： 4.5 健康教育讲座1分 完整次数： 参加人次数： 次数： 0.5 0.5 0.5 0.5 0.2 0.2 0.4 0.2 0.4 满分 得分 0.4 0.2 扣分原因 评分细则 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。每少1种扣0.05分，扣完为止。 包含中医药内容不少于6种，每少1种扣0.1分。 每个机构每年播放音像资料不少于6种内容。每少1种扣0.1分，扣完为止。 包含中医药内容不少于3种，每少1种扣0.1分。 乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，少于2个不得分。 至少更新6次/年，并附有完整的记录（包括主题、内容、日期、主办方、照片等）得满分；少1次扣0.1分，记录不完整的1次扣0.1分；扣完为止。资料不全不得满分。 包含中医药内容3次以上得满分，否则不得分。 至少9次/年，并附有完整记录（主题、内容、日期照片、工作简报等），得满分，少1次扣0.1分，记录不完整的1次扣0.1分，扣完为止。资料不全不得满分。 包含中医药内容5次以上得满分，否则不得分。 至少12次/年，并附有完整记录（讲座内容、居民签到表、居民满意度评价、日期照片、活动记录表/简报），得满分；少1次或资料不完整的1次扣0.1分；扣完为止。资料不全不得满分。 包含中医药内容6次以上得满分，否则不得分。 —— —— 4 —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表5 预防接种（基层医疗卫生机构，总分9分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：

代码 指标 指标内容及要求 建证率=建证儿童数/抽查儿童数×100% 预防接种证填写规范预防接种5.1 卡/证管理2分 率=填写规范儿童数/抽查儿童数×100% 预防接种卡信息及时更新率=预防接种卡信息及时更新儿童数/抽查儿童数×100% 预防接种卡/证一致率=预防接种卡/证信息一致儿童数/抽查儿童数×100% 抽查儿童数①： 其中预防接种证建证数②： 建证率=②/①： 抽查儿童数①： 其中填写规范儿童数②： 填写规范率=②/①： 抽查儿童数①： 其中预防接种卡信息及时更新儿童数②： 信息及时更新率=②/①： 抽查儿童数①： 其中预防接种卡/证信息一致儿童数②： 卡/证信息一致率=②/①： 小学抽查儿童数①： 疫苗5.2 接种率6分 幼儿园：2-4岁儿童 入户：2-4岁儿童

考核记录 满分 得分 扣分原因 0.5 评分细则 使用抽查表3。 建证率100%，得满分。 建证率＜100%，不得分。 使用抽查表3。 0.5 填写规范率≥90%，得满分。 ＜90%，得分=实际率/90%×0.5分。 使用抽查表3。 0.5 及时更新率≥90%，得满分。 ＜90%，得分=实际率/90%×0.5分。 使用抽查表3。 0.5 信息一致率≥90%，得满分。 ＜90%，得分=实际率/90%×0.5分。 使用抽查表3和4。 接种率计算：接种率按照接种卡证一致的记录计算结果。 乙脑第二剂真实接种人数②： 小学：满7岁儿童 乙脑第二剂接种率=②/①： 脊灰疫苗第四剂真实接种人数③： 脊灰疫苗第四剂接种率=③/①： 幼儿园调查儿童人数①： 百白破第四剂真实接种人数②： 20

6 乙脑第二剂接种率≥90%得1分，＜90%不得分。 脊灰疫苗第4剂接种率≥90%得1分，＜90%不得分。 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 百白破第四剂接种率=②/①： 含麻疹成分第二剂真实接种人数③： 含麻疹成分第二剂接种率=③/①： 入户调查儿童人数④： 百白破第四剂真实接种人数⑤： 百白破第四剂接种率=⑤/④： 含麻疹成分第二剂真实接种人数⑥： 含麻疹成分第二剂接种率=⑥/④： 幼儿园和入户调查儿童总数①+④： 百白破第四剂真实接种人数②+⑤： 百白破第四剂接种率=（②+⑤）/（①+④）： 含麻疹成分第二剂真实接种人数③+⑥： 含麻疹成分第二剂接种率=（③+⑥）/（①+④）： 疫苗5.3 管理1分 5 合计 接种单位必须具备规定的冷藏设施、设备和冷链,并按照要求进行管理，保证疫苗质量。 —— 1=疫苗出入库记录完整性 2=疫苗账物相符 3=冷链设备温度监测记录完整 —— 9 —— 1 百白破第4剂接种率≥90%得2分，＜90%不得分。 含麻疹成分第2剂接种率≥90%得2分，＜90%不得分。 1份不真实档案扣1分，直到6分扣完为止。 麻疹暴发地区，此预防接种项6分不得分。 使用抽查表5，现场查看并记录。 1、2、3，任一项未达到扣0.4分，扣完为止。 ——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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操作表5 预防接种 抽查表考核机构：

3 入户调查情况记录表 说明：1、在机构的儿童预防接种信息系统（电脑）中，等距抽取10名2～4岁儿童（2014年1月1日至2015年12月31日之间出生），入户调查。

2、接种证填写规范性：核对疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业、接种单位和医生签名等记录，若符合要求填写∨，否则填写×。任1名儿童以上内容缺少任何1项，均视为不规范。

3、接种卡证信息一致性：儿童预防接种证与预防接种卡（或者信息系统个案中），核实儿童基本情况信息（包括儿童姓名或者监护人姓名、出生日期）、疫苗接种记录信息（疫苗名称、接种日期、批号、生产企业），一致填写∨，否则填写×。任何不一致，均视为卡证不一致。

4、接种卡信息及时更新：现场核查基层卫生机构管理的儿童预防接种记录中监护人联系电话是否准确有效。儿童接种记录信息及时更新填写∨，否则填写×。若预防接种记录中无联系电话或者联系电话有误，均视为未及时更新。

5、接种记录：若接种卡证信息一致，则记录百白破第四剂和含麻疹成份疫苗第二剂接种时间；若接种卡证信息不一致，则填写×，认为未接种。 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 小计

儿童姓名 出生日期（年月日） 监护人联系电话 是否建证 接种证填写是否规范 卡证信息是否一致 22

信息更新是否及时 接种记录（接种日期：年/月/日） 百白破第四剂 含麻疹成份疫苗第二剂 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表5 预防接种 抽查表

考核机构：

4 预防接种证查验工作抽查表

说明：1、样本抽取：（1）随机抽取辖区内1所小学和1所幼儿园，索取其2017年9月入托、入学的新生学籍花名册，从此名册中在小学校等距抽取10名满7岁（2011年1月1日以前出生）的儿童，在幼儿园等距抽取10名2～4岁儿童。若遇到外县儿童，应备注在本县居住时间，原则上居住应≥3个月）。

2、要求学校提供《入托、入学儿童预防接种情况审核登记表》（即查验原始登记表），核对抽中儿童是否接受过预防接种证查验工作。若登记表上记录有疫苗年月日，可用此表采集其接种证上的疫苗接种信息。若提供的查验接种证原始登记记录表中无接种年月日者，须再由幼儿园和小学校及时提供该抽中儿童的预防接种证复印件（无复印件者须通知家长及时提交接种证原件）供现场检查。在抽查表中相应位置记录该儿童接种证（或者查验原始记录表）上登记的所查疫苗接种年月日；然后在接种单位核对接种卡（电脑）并在抽查表中对应位置记录所查疫苗的接种年月日。

3、真实性判断：同一儿童接种证和接种卡的接种记录有1处不一致者，判断为1份不真实，认为未接种。

4、专家需要完整记录抽查表中各项内容。如发现存在接种不全、无法核对以及其他较典型、较严重的问题，或者亮点经验，应在备注中详细记录，并及时留存相关证据、资料。

学校名称： 学校是否开序号 儿童姓名 出生日期（年/月/日） 展查验接种证工作 1 2 3 4 5 6

接种记录（接种日期：年/月/日） 真实性脊灰疫苗第四剂 证 23

乙脑疫苗第二剂 判断 卡 证 卡 备注 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 7 8 9 10 小计 幼儿园名称： 本园是否开序号 儿童姓名 出生日期（年/月/日） 展查验接种证工作 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 小计 证 接种记录（接种日期：年/月/日） 真实性百白破第四剂 卡 含麻疹成份疫苗第二剂 判断 证 卡 备注 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表5 预防接种 抽查表

考核机构：

说明：1、考核期间为2017年1月1日—2017年12月31日。

2、核查2种国家免疫规划疫苗出入库记录完整性，若疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、失效期、生产企业等内容无漏失，视为完整，表中填写∨；否则填写×。缺少任何一项视为不完整，任何1种疫苗记录不完整，视为该项内容不完整。

3、核查该机构2种国家免疫规划疫苗账物相符情况，疫苗账物相符，表中填写∨；否则填写×。任何1种疫苗账物不符，视为该项内容不相符。 4、核查在用冷链设备温度监测记录（抽查2个设备（冰箱等），检查是否有合格温度计设置及其温度监测记录）。无记录视为不完整，若有2个时段（含周未、国家法定节假日）无记录，亦视为不完整。完整则表中填写∨；不完整则填写×。

5 预防接种疫苗管理抽查表

2017年出入库记录 疫苗名称 剂型 规格 批号 失效期 生产企业 数量 2018年记录 是否账本上实物疫苗名称 完整 数量 数量 是否相符 冷链设备温度监测 设备名是否有记录是称 温度计 否完整

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表6 儿童健康管理（基层医疗卫生机构，总分5分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 =辖区内接受过1次及以上访新生儿6.1 访视率1分 视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100% 复核新生儿访视率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ =辖区内实际管理儿童数/年0-6岁儿6.2 童健康管理率 1分 度辖区内应管理的儿童数×100% 复核儿童健康管理率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ 督导记录 年度辖区活产数①： 辖区内接受过1次及以上访视的新生儿人数②： 访视率③=②/①： 自查新生儿访视率④： 复核新生儿访视率误差=④-③： 年度辖区内应管理的0-6岁儿童数①： 辖区内实际管理儿童数②: 管理率③=②/①： 自查儿童健康管理率④： 复核儿童健康管理率误差=④-③： 核查份数①： =抽查年度辖区中按相应频次儿童系6.3 统管理率2分 复核儿童系统管理率误差=︱当地自查考核结果-现场考核

满分 得分 扣分原因 ≥85%，得满分； 评分细则 0.5 ＜85%，得分=实际率/85%×0.5分 查看县级绩效考核的该机构新生儿访视率 0.5 误差≤3%，得满分； 误差＞3%，得分=3%/误差×0.5分 核查基层卫生机构实际为0-6岁儿童建立的健康档案数，此数视为辖区内实际管理儿童数。 ≥85%，得满分 ＜85%，得分=实际率/85%×0.5分 查看县级绩效考核的该机构儿童健康管理率 0.5 0.5 误差≤3%，得满分； 误差＞3%，得分=3%/误差×0.5分 使用抽查表6，核查真实性、规范性。 ≥90%，得分=1.5分-（不真实档案数×0.5分） ＜90%，得分=实际率/90%×1.5分-（不真实档案数×0.5分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣0.5分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核的该基层机构儿童系统管理率。 误差≤5%，得满分； 其中真实份数②： 其中规范份数③： 系统管理率④=③/①： 抽查档案真实率=②/①： 自查儿童系统管理率⑤： 复核儿童系统管理率误差=⑤-④： 26

要求管理的0-6岁儿童数/抽查的0-6岁儿童总数×100% 1.5 0.5 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 结果︱ 0-3岁儿童中医6.4 药健康管理服务率0.5分 儿童保6.5 健基本设施0.5分 6 合计 —— 儿童保健室有儿童体格检查工具 1=有（包括①儿童体重计；②卧式量床；③身高计；④压舌板；⑤儿童诊查床；⑥软尺；⑦听诊器） 2=无 —— 5 —— 0.5 =抽查年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0-3岁儿童数/抽查的0-3岁儿童总数×100％ 抽查份数①： 开展中医药服务数②： 0-3岁儿童中医药健康管理服务率=②/①： 0.5 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 使用抽查表6，通过电话询问家长核查0-3岁儿童中医药健康管理服务开展情况。 ≥55%，得满分； ＜55%，得分=实际率/55%×0.5分 核查机构是否有儿童体格检查工具。 没有，不得分； 有，7项中缺一项扣0.2分，扣完为止。（查看体格检查工具时，请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分原因中。） —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表7 孕产妇健康管理（基层医疗卫生机构，总分5分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 =年度辖区内孕12周之前早孕建7.1 册率 1分 建册人数∕年度辖区内应建档人数×100% 复核早孕建卡率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ +6督导记录 年度辖区内应建档人数①： 年度辖区内孕12周之前建册人数②： 早孕妇建册率③=②/①： +6满分 得分 扣分原因 评分细则 核查基层机构实际为孕产妇建立的健康档案数。 0.5 ≥85%，得满分； ＜85%，得分=实际率/85%×0.5分 查看县级绩效考核的该基层机构产后访视率。 自查早孕建卡率④： 0.5 复核早孕建卡率误差=④-③： 误差≤3%，得满分； 误差＞3%，得分=3%/误差×0.5分 使用抽查表6，核查真实性、规范性。 ≥85%，得分=1.5分-（不真实档案数×0.5分） =抽查档案中按照规范要求孕产妇7.2 健康管理率 2分 在孕期接受5次及以上产前随访服务档案数∕抽查总数×100% 核查份数①： 其中真实份数②： 其中规范份数③： 健康管理率④=③/①： 抽查档案真实率=②/①： 1.5 ＜85%，得分=实际率/85%×1.5分-（不真实档案数×0.5分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣0.5分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核的该基层机构孕产妇健康管理率。 复核孕产妇健康管理率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ 自查孕产妇健康管理率⑤： 0.5 复核孕产妇健康管理率=⑤-④： 核查份数①： 误差≤5%，得满分； 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 使用抽查表6，核查真实性、规范性。 产后访7.3 视率 1.5分

=抽查产后访视规范数/抽查总数×100% 其中真实份数②： 其中规范份数③： 产后访视率④=③/①： 28

1 ≥85%，得分=1分-（不真实档案数×0.5分） ＜85%，得分=实际率/85%×1分-（不真实档案数×0.5分） 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 抽查档案真实率=②/①： 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣0.5分，直到此项分数扣完为止。 复核产后访视率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ 自查产后访视率⑤： 0.5 复核产后访视率误差=⑤-④： 1=有 包括①血压计；②听诊器；③体温查看县级绩效考核的该基层机构产后访视率。 误差≤3%，得满分； 误差＞3%，得分=3%/误差×0.5分 核查机构是否有产后访视包。 没有，不得分；不符合院感，不得分。 0.5 有，11项中缺一项扣0.2分，扣完为止。（查看产后访视包时，请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分原因中。） 产后访7.4 视包 0.5分 机构有产后访视包 计；④75%酒精；⑤消毒棉签；⑥一次性消毒手套；⑦婴儿秤；⑧婴儿布兜；⑨电筒；⑩压舌板 2=有失效物品 3=无产后访视包 7 合计 —— —— 5 —— ——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表6-7 儿童健康管理和孕产妇健康管理 抽查表考核机构：

6 孕产妇、儿童健康管理抽查表

说明：从基本公共卫生管理登记册等距抽取产妇健康管理档案（其中保证，受访产妇宝宝年龄在1岁以内，有5人受访；年龄1-3岁，有5人受访），同时核查孕产妇和儿童的健康档案真实性和规范性，核查档案真实性时，总共抽查档案数：孕产妇档案数 ，受访数： ；儿童档案数 ，受访数： 。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 孕产妇及所生儿童（年龄1岁以内） 孕产妇及所生儿童（年龄1-3岁以内） 问题（真实性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 孕产妇姓名 儿童姓名 联系电话 1.联系结果：①联系上，接受访谈；②联系上，不接受访谈；③未联系上，电话错号/不存在 2.若为电话随访机构：您在孕期接受过当地社区/乡镇卫生院提供的免费电话随访或体检服务吗？ ①接受过；②未接受过,与记录相符；③未接受过，与记录不符 1=真实（与记录相符）； 2=不真实（与记录不符） 3.若为产检机构： 您在孕期是否接受过下列服务？ ①产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心率）；②测量血压；③检测血红蛋白；④尿蛋白 1=真实（与记录相符）； 2=不真实（与记录不符） 4.分娩出院后一周左右，是否接受过社区/乡镇卫生院医务人员的访视服务？ ①到家里访视；②通过电话询问；③没有访视，不知道有；④没有访视，知道有，但不在家或没有时间⑤没有访视，其他原因 1=真实（与记录相符）； 2=不真实（与记录不符）

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3-6岁儿童 11 / / / / 12 / / / / 13 / / / / 14 / / / / 15 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 5.核查宝宝的出生基本信息是否与记录相符1=真实（与记录相符）；2=不真实（与记录不符） 6. 核查在访视中/最近一次儿童保健中是否做过下列检查？（以下2项及以上与记录不符，视为不真实）①体重；②身长；③心肺检查；④询问新生儿疾病筛查情况/儿童两次随访间患病情况 1=真实; 2=不真实 7.核查是否按规范要求对儿童开展相应的中医药儿童保健服务 1=开展；2=未开展 8. 核查档案真实情况： 孕产妇档案：1=真实; 2=不真实（2.3.4任一项不真实，视为不真实，结束访谈） 儿童档案：1=真实; 2=不真实（ 4.5.6任一项不真实，视为不真实，结束访谈） 9.请问您听说过家庭医生签约服务吗？ 1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转12) 10.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？ 1.签过 2.没签（不知道）（跳转12） 11.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医生和服务内容”判断为“知道”） 1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转12） 12.家庭医生签约情况： 1.已签约 2.未签约（9.10.11任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约） 13.你对基层机构提供的服务满意吗？

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/ / / / / 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 1=满意；2=不满意（不真实，视为不满意） 问题（规范性核查） 孕产妇：（14-20问） 14.档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ 1=是；2=否（视为不规范） 15.是否按规范的要求，在孕期对孕妇进行了5次产前随访（孕早期至少1次，孕中期和孕晚期分别至少2次） 1=是；2=否（视为不规范） 16.核查第1次产前随访记录表是否规范（产检机构，以下2项及以上空、漏、错项为不规范；非产检机构，注明随访情况）①丈夫电话②孕周③预产期④孕产史⑤身高 ⑥体重⑦血压⑧辅助检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、乙肝、梅毒、HIV任一空项、漏项或错项均算此项不合格）⑨总体评估⑩指导⑾转诊 1=规范 ； 2=不规范 17.核查2—5次产前随访记录表是否规范（产检机构，以下2项及以上空、漏、错项为不规范；非产检机构，注明随访情况）①随访日期②孕周③血压④体重⑤宫高⑥胎位⑦血红蛋白⑧尿蛋白⑨分类⑩指导⑾转诊 1=规范 ； 2=不规范 18.核查辖区内分娩产妇，是否分娩1周左右进行入户访视 1=是；2=否（视为不规范） 19. 核查产后访视记录表是否规范（以下2项及以上空、漏、错项为不规范）①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况⑤血压⑥乳房⑦恶露⑧分类⑨指导⑩转诊⑾随访医生签名

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 1=规范 ； 2=不规范 20.根据规范要求，判断核查孕产妇档案是否为规范档案（14-19项中任一项不规范，均视为不规范） 1=规范 ；2=不规范 儿童：（21-24问） 21. 档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ 1=是；2=否（视为不规范） 22.核查是否按0-6岁儿童健康管理服务规范频次要求开展服务？ 1=是；2=否（视为不规范） 23.核查儿童健康管理档案规范性，检查记录表填写空项、漏项或错项的栏目（以下有2项及以上空项、漏项或错项为不规范。）①随访日期；②新生儿目前体重/体重；③身长；④听力；⑤血红蛋白；⑥户外活动情况；⑦服用维生素D名称；⑧发育评估；⑨新生儿疾病筛查/两次随访间患病情况；⑩转诊建议；⑾健康指导；⑿随访医生签名（其中，血红蛋白一次未按要求检测，视为不规范；检测无报告单，同样视为不规范） 1=规范； 2=不规范 24.判断儿童健康管理档案是否规范（21-23任一项不规范，均视为不规范） 1=规范； 2=不规范

/ / / / / 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表8 老年人健康管理（基层医疗卫生机构，总分5分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 65岁及以上老年人占常住人口比例以11.54%老年人健8.1 康体检率0.5分 =年内辖区内老年人体检人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数 年度辖区内65岁及以上常住居民数①： 年内辖区内完成老年人体检人数②： 体检率③=②/①： 0.5 计 ≥60%，得满分； ＜60%，得分=实际值/60%×0.5分 ≤40%，得0分，且每降低10%，老年人健康管理总分扣0.5分，以此类推。 根据档案记录，使用抽查表7核查。 核查规范性抽查份数①： =抽查年内接受健康管理人老年人健8.2 康管理率3.5分 复核老年人健康管理率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱ 老年人中8.3 医药健康管理服务=抽查档案中接受中医药健康管理服务65岁及以上居民档案数/抽查总数数/抽查档案总数×100% 其中真实数②： 其中规范数③： 老年人健康管理率④=③/①： 抽查档案真实率=②/①： 3 ≥70%，得分=3分-（不真实档案数×1分） ＜70%，得分=实际值/70%×3分-（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核的该基层机构老年人健康自查老年人健康管理率⑤： 复核老年人健康管理率误差=⑤-④： 0.5 管理率。 误差≤5%，得满分； 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 其中接受中医药管理的人数⑥： 核查规范性抽查份数①: 中医药健康管理服务率=⑥/①： 34

≥50%（三州为45%），得满分； 0.5 ＜50%（三州为45%），得分=实际率/50%×0.5分 率0.5分 ×100％

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 老年人中8.4 医药健康管理率0.5分 8 合计 =抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查老年人规范性份数×100％ —— 填写完整数⑦： 老年人中医药健康管理率=⑦/⑥： 根据档案记录，使用抽查表7核查。 0.5 ≥45%，得满分； ＜45%，得分=实际率/45%×0.5分 5 —— —— ——

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表8 老年人健康管理 抽查表考核机构：

7 老年人健康管理抽查表

说明：等距抽取2017年65岁及以上老年人健康管理记录10份，其中5份档案直接核查其规范性，另5份电话核查真实性（如有失访档案，再另随机抽取补充，最多拨打10个电话），不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 问题（真实性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 电话 1.电话询问个人基本信息情况（性别、年龄、住址等）判断与档案记录是否相符 1=相符，视为真实 2=不符，视为不真实 2. 电话询问个人健康体检信息（生活方式、体检结果等）判断与档案记录是否相符？ 1=相符，视为真实 2=不符，视为不真实 3.综上判断档案是否为真实档案：1、2题任1题不真实，判断为不真实，同时判定为不规范 1=是（结束访问，继续查规范性）；2=不是（结束访谈同时判定为不满意不规范） 4.请问您听说过家庭医生签约服务吗？ 1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转7) 5.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？ 1.签过 2.没签（不知道）（跳转7） 6.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医生和服务内容”判断为“知道”） 1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转7） 7.家庭医生签约情况： 1.已签约 2.未签约（4.5.6任一项回答“不知道或回答错误”均视为 未签约） 8.请问您对该机构的服务是否满意？(不真实亦为不满意) 1=满意；2= 不满意 问题（规范性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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10 10 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 1.健康体检表相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ 1=是 2=否（视为不规范） 2.是否有以下检查结果报告单（原件或复印件）：①血常规 ②尿常规 ③空腹血糖 ④血脂 ⑤心电图 ⑥腹部B超 ⑦肝功 ⑧肾功（可多选，将缺少项填入右侧表格中） 3.老年人健康体检记录是否规范（以上8项检查内容缺少任一项，视为不规范） 1=规范； 2=不规范 4.健康体检记录中空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右侧表格中）①症状 ②血压 ③体质指数 ④腰围 ⑤健康状态自评 ⑥生11辅助活自理能力评估表 ⑦认知功能 ⑧情感状态 ⑨生活方式 ⑩查体 ○12现存主要健康问题 ○13主要用药情况（无健康问题，可空项）检查结果 ○14健康评价 ○15健康指导 ○16危险因素控制 ○5.老年人健康体检记录是否规范（以上21项中，2项及以上空项、漏项、错项，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不规范） 1=规范 2=不规范 综上，老年人健康管理是否规范（1、3、5题任1题不规范，判断为不规范） 1=规范 2=不规范 6.老年人档案中是否有老年人中医药健康管理服务记录表 1=是 2=否（视为未开展老年人中医药健康管理服务） 7.老年人中医药健康管理服务记录表中空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右侧表格中） ①姓名 ②体质辨识 ③体质类型 ④中医药保健指导 ⑤填表日期 ⑥医生签名 8.老年人中医药健康管理服务记录表是否完整（以上6项中2项及以上空项、漏项、错项为不完整） 1=完整 2=不完整

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表9 慢性病患者健康管理（基层医疗卫生机构，总分14分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标内容及要求 =抽取的35岁及以上测高血压血压人数/抽查的35岁9.1 患者筛及以上门诊首诊人数查1分 ×100% 指标 考核记录 抽取的35岁及以上首诊患者人数①： 其中首诊测血压人数②： 门诊首诊测血压率③=②/①： 满分 得分 扣分原因 1 评分细则 检查门诊日志，随机抽查10名35岁及以上首诊患者，首诊测血压率100%，得满分； ＜100%，得分=实际值×1分 成年人口数占常住人口比例以81.57%计 18岁及以上成年人高血压患病率以25.2%为准。 辖区内高血压患者总人数=辖区内成年人口数×成年人高血压患病率。 得分=（高血压患者管理率-20%）/（40%-20%）×0.5分 管理率≥40%，得满分； ≤20%，得0分，且每降低10%，慢性病患者健康管理总分扣1分，以此类推。 查看县级绩效考核的该机构高血压患者管理率。 误差≤3% ，得满分； 误差＞3%，得分=3%/误差×0.5分 使用抽查表8核查真实性和规范性。 规范管理率≥70%，得分=3分-（不真实档案数×1分）； ＜70%，得分=实际值/70%×3分-（不真实档案数×1分）（三州为60%） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核的该机构高血压患者规范管理率。 误差≤5%，得满分； 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 使用抽查表8，档案中填写的最后一次随访血压值仅记录，不记分。 实测血压控制率≥60%，得满分； 高血压患者健9.2 康管理率1分 =年度辖区高血压患者管理人数/年度辖区内高血压患者总人数×100% 年度辖区内高血压患者总人数①： 年度辖区高血压患者健康管理人数②： 高血压患者管理率③=②/①： 0.5 高血压患者规9.3 范管理率3.5分 血压控9.4 制率2分

复核高血压患者管理率 自查高血压患者管理率④： 误差=｜当地自查考核复核高血压患者管理率误差=④-③： 结果-现场考核结果｜ 核实真实性抽查份数①： 其中真实份数②： =抽查的档案中规范份抽查档案真实率=②/①： 数/抽查的高血压患者核查规范性抽查总份数③： 档案数×100% 规范份数④： 规范管理率⑤=④/③： 复核高血压患者规范管理率误差=｜当地自查自查高血压患者规范管理率⑥： 考核结果-现场考核结复核规范管理率误差=⑥-⑤： 果｜ =实测血压达标人数/实核查规范性抽查总份数③ 际测量的高血压患者人记录血压达标人数⑦： 数×100% 记录血压控制率=⑦/③： 38

0.5 3 0.5 2 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 实际测量患者人数⑧： 实测血压达标人数⑨： 实测血压控制率=⑨/⑧： ＜60%，得分=实际值/60%×2分 糖尿病患者健9.5 康管理率1分 =年度辖区糖尿病患者管理人数/年度辖区内糖尿病患者总人数×100% 年度辖区内糖尿病患者总人数①： 年度辖区糖尿病患者健康管理人数②： 糖尿病患者管理率③=②/①： 0.5 复核糖尿病患者管理率误差=｜当地自查考核结果-现场考核结果｜ =抽查的档案中规范份数/抽查的糖尿病患者档案数×100% 自查糖尿病患者管理率④： 0.5 复核糖尿病患者管理率误差=④-③： 核实真实性抽查份数①： 其中真实份数②： 抽查档案真实率=②/①： 核查规范性抽查总份数③： 规范份数④： 规范管理率⑤=④/③： 糖尿病患者规9.6 范健康管理率复核糖尿病患者规范管3.5分 理率误差=｜当地自查考核结果-现场考核结果｜ 血糖控9.7 制率2分 9 合计 =实测血糖达标人数/实际测量的糖尿病患者人数×100% —— 3 成年人口数占常住人口比例以81.57%计 18岁及以上成年人糖尿病患病率以9.7%为准。 辖区内糖尿病患者总人数=辖区内成年人口数×成年人糖尿病患病率。 得分=（糖尿病患者管理率-15%）/（35%-15%）×0.5分 管理率≥35%，得满分； ≤15%，得0分，且每降低10%，慢病患者健康管理总分扣1分，以此类推。 查看县级绩效考核的该机构糖尿病患者管理率。 误差≤3% 得满分； 误差＞3%，得分=3%/误差×0.5分 使用抽查表9核查真实性和规范性。 ≥60%，得分=3分-（不真实档案数×1分）； ＜60%，得分=实际值/60%×3分-（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核的该机构糖尿病患者规范管理率。 误差≤5%，得满分； 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 使用抽查表9，档案中填写的最后一次随访血糖值仅记录，不记分。 实测血糖控制率≥60%，得满分； ＜60%，得分=实际值/60%×2分 —— 自查糖尿病患者规范管理率⑥： 0.5 复核规范管理率误差=⑥-⑤： 核查规范性抽查总份数③ 记录血糖达标人数⑦： 记录血糖控制率=⑦/③： 实际测量患者人数⑧： 实测血糖达标人数⑨： 实测血糖控制率=⑨/⑧： —— 2 14 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表9 慢性病患者健康管理 抽查表考核机构：

8 高血压患者健康管理抽查表

说明：每个机构需核实10名2017年在管高血压患者真实性，其中5名接受入户面对面访谈，并现场测量患者血压；另随机等距抽取5名在管高血压患者进行电话访谈，核实真实性。真实档案按抽查表核查其规范性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 问题（真实性核查） 姓名(记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中) 1.联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=其他；5=不相干的人（视为不真实） 3．您/核查对象是否是高血压患者？1=是 2=否（视为不真实） 3=不知道(失访,结束问卷) 4.在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2017年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？）①体检过（血压测量和心肺听诊）②没有，与健康体检记录相符（跳转到5） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）④记不清（失访，结束问卷） 5.没做体检的原因是 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他原因（请记录在右侧框中） 6.在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？①接受过（跳转到8）②没有，与记录相符（跳转到7） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④记不清（失访，结束问卷）

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 7.没接受随访的原因 ①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（记录在右侧框中） 8.是否接受下列服务？(询问结果与2017年随访记录不符的项目编号写在右侧框 中，可多选）①随访方式②随访时间③询问症状④测量血压⑤询问用药情况⑥提供 生活方式指导 （结束访问） 9.以上任何1项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实 10.这些健康检查和随访服务是免费的吗？ ①是②不清楚③不是（收费金额及原因：） 11.判断档案是否真实? 1=真实；2=不真实（结束访谈视为不规范，跳转到23） 12.请问您听说过家庭医生签约服务吗？ 1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转15) 13.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？ 1.签过 2.没签（不知道）（跳转15） 14.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医生和服务内容”判断为“知道”） 1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转15） 15.家庭医生签约情况： 1.已签约 2.未签约（12.13.14任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约） 16.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？ 1=满意； 2=不满意 问题（规范性核查） 17.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ ①是 ②否（视为不规范，跳转到23） 18.2017年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 ①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价不正确 ⑤有，健康指导不正确 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦2017年没有体检 19.按照建档时间,2017年记录中随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范，跳转到23）①达到国家规范要求次数 ②没有达到国家规范要求次数 ③没有随访 20.2017年最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项代码填在右侧表格中）①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名 21.最后 1 次面对面随访是否规范（以上8项中2 项及以上空项、漏项、错项，或血压值未填为不规范） 1=规范 2=不规范 22.2017年随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊? ①建议转诊 ②未建议转诊（视为不规范，跳转到23）③不需要转诊 23.高血压患者档案是否规范 1=规范 2=不规范 24.2017年最近1 次随访记录中者血压值：（填在右侧表中） 25.2017年最近1次随访血压是否达标（＜140/90mmHg）。 1=是 2=否 26.高血压患者是否在现场测量血压？ 1=是；2=否 27.现场实际测量血压值：（血压填在右侧表格中） 28.现场实际测量血压是否达标（65岁以下患者＜140/90mmHg；65岁以上患者＜150/90mmHg）。 1=是 2=否 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表9 慢性病患者健康管理 抽查表考核机构：

9 糖尿病患者健康管理抽查表

说明：每个机构需核实10名2017年在管糖尿病患者真实性，其中5名接受入户面对面访谈，并现场测量患者血糖；另随机等距抽取5名在管糖尿病患者进行电话访谈，核实真实性。真实档案按抽查表核查其规范性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。

问题（真实性核查） 姓名(记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中) 1.联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=其他；5=不相干的人（视为不真实） 3．您/核查对象是否是糖尿病患者？1=是 2=否（视为不真实） 3=不知道(失访,结束问卷) 4.在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2017年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？）①体检过（血糖测量和心肺听诊）②没有，与健康体检记录相符（跳转到5） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）④记不清（失访，结束问卷） 5.没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（请记录在右侧框中） 6.在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？①接受过（跳转到8）②没有，与记录相符（跳转到7） ③没有，与记录不符（视为不真实） ④记不清（失访，结束问卷）

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 7.没接受随访的原因①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（记录在右侧框中） 8.是否接受下列服务？(询问结果与2017年随访记录不符的项目编号写在右侧框 中，可多选）①随访方式②随访时间③询问症状④测量血糖⑤询问用药情况⑥提供 生活方式指导 （结束访问） 9.以上任何1项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实 10.这些健康检查和随访服务是免费的吗？ ①是②不清楚③不是（收费金额及原因：） 11.判断档案是否真实? 1=真实；2=不真实（结束访谈视为不规范，跳转到23） 12.请问您听说过家庭医生签约服务吗？ 1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转15) 13.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？ 1.签过 2.没签（不知道）（跳转15） 14.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医生和服务内容”判断为“知道”） 1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转15） 15.家庭医生签约情况： 1.已签约 2.未签约（12.13.14任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约） 16.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？ 1=满意；2=不满意 问题（规范性核查） 17.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ ①是 ②否（视为不规范） 18.2017年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，健康指导不正确 ⑦有，危险因素控制不正确 92017年没有体检 ⑧有，足背动脉搏动未测 ○19.按照建档时间,2017年记录中随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到国家规范要求次数 ②没有达到国家规范要求次数 ③没有随访 20.2017年最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将 不规范项代码填在右侧表格中）①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏 动⑥生活方式指导 ⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名 21.最后 1 次面对面随访是否规范（以上10项中2 项及以上空项、漏项、错项，或血压值未填为不规范。）1=规范 2=不规范 22.2017年随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？ ①建议转诊②未建议转诊（视为不规范）③不需要转诊 23.糖尿病患者档案是否规范 1=规范 2=不规范 24.2017年最近1 次随访记录中者血糖值：（填在右侧表中） 25.2017年最近1次随访血糖是否达标（＜7.0mmol/L）。 1=是 2=否 26.糖尿病患者是否在现场测量血糖？ 1=是；2=否 27.现场实际测量血糖值：（血糖填在右侧表格中） 28.现场实际测量血糖值是否达标？（空腹血糖＜7.0mmol/ L，非空腹血糖≤10.0mmol/L）1=是 2=否 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表10 严重精神障碍患者管理（基层医疗卫生机构，总分5分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 =所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100% =在管患者数（年度内获得一次完整的随访记录的患者）/所有登记在册的确诊患者数×l00% 督导记录 辖区内常住人口总数①： 所有登记在册的确诊患者数②： 报告患病率=②/①： 所有登记在册的确诊患者数名单及其人数统计①： 在管患者数②： 检出患者管理率=②/① ： 核查档案数①： =按照规范要求管理的患检出患者10.3 规范管理率3.5分 复核规范管理率误差=｜当地自查考核结果-现场考核结果｜ 患者病情10.4 稳定率0.5分 10 合计 =抽查中最近1次随访病情稳定的患者人数/抽查数×100％ 自查患者规范管理率⑤： 者人数/抽查人数×100% 其中真实数②： 其中规范数③： 档案合格率④=③/①： 抽查档案真实率=②/①： 3 0.5 0.5 满分 得分 扣分原因 评分细则 所有登记在册的确诊患者数以（国家严重精神障碍信息10.1 报告患病率0.5分 系统）数据为准。（截止日期为2017年12月31日） 不能提供相关材料，扣0.5分； 报告患病率≥4‰，得满分； ＜4‰，得分=实际值/4‰×0.5分 检出患者10.2 管理率0.5分 不能提供相关材料，扣0.5分。 ≥80%，得满分； ＜80%，得分=实际值/80%×0.5分 使用抽查表10核查提供的服务是否符合规范要求，是否真实。 ≥80%，得分=3分-（不真实档案数×1分） ＜80%，得分=实际值/80%×3分-（不真实档案数×1分） 不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。 1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。 查看县级绩效考核中该机构严重精神障碍患者规范管0.5 复核规范管理率误差=⑤-④： 抽查份数①： 病情稳定人数②： 稳定率=②/①： 0.5 理率。 误差≤5%，得满分； 误差＞5%，得分=5%/误差×0.5分 ≥60%，得满分； ＜60%，得分=实际值/60%×0.5分 —— —— 5 —— —— 考核人员签字： 被考核人员签字： 考核日期:2018年 月 日 46

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表10严重精神障碍患者管理 抽查表督导机构：

10 严重精神障碍患者管理抽查表

说明：随机抽取10份严重精神障碍患者档案，核查真实性和规范性。电话核真实性不失访档案查5份，规范性要求查10份。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。

真实性核查指导语：①你好！我是***医院（乡镇或社区医院）的医师，现在想了解一下你家**的情况，请问你是谁？ ②你知道**的诊断吗？③**目前在服药吗？服用的是什么药物？④**目前生活能自理吗？可以帮家里干活吗？ ⑤2017年是否在我们医院做过体检？以上五项任何一项不真实均为不真实！（第二项回答精神病或神经病均为真实）

问题 姓名 1.健康管理档案是否真实？ ①是 ②否（结束问卷视为不满意不规范） 2.请问您听说过家庭医生签约服务吗？ 1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转5) 3.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？ 1.签过 2.没签（不知道）（跳转5） 4.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医生和服务内容”判断为“知道”） 1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转5） 5.家庭医生签约情况： 1.已签约 2.未签约（2.3.4任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约） 6.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？ 1=满意；2=不满意 7.健康档案表单内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ ①是 ②否（视为不规范） 8.是否有精神专科医生的诊断证明？ ①有 ②没有（视为不规范） 9.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况⑩专科医⑾医生签字 生意见○1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10.个人信息补充表是否规范？（以上11项中2项及以上空项、漏项、错项为不规范）

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 问题 1=规范； 2=不规范 11.健康体检记录 ①有 ②没有，但注明原因（跳转15） ③没有，且未注明原因（不规范，跳转15）④2份以上拒绝体检打电话核实是否真的拒查，如果不真实视为不规范。 12.健康体检记录中空项、漏项、错项的栏目（未做辅助检查项目需注明合理原因（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨住院情况⑩用药情况⑾健康评价⑿健康指导⒀危险因素控制 13.健康体检是否规范（以上13项中2项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填且未注明合理原因，为不规范）1=规范 2=不规范 14.随访次数：①达到国家规范要求次数②没有达到国家规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范） 15.最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①随访日期 ②危险性分级 ③症状 ④自知力 ⑤睡眠情况和饮食情况 ⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨住院情况 ⑩实验室检查 ⑾服药依从性和药物不良反应 ⑿治疗效果 ⒀转诊 ⒁用药情况 ⒂康复措施 ⒃随访分类 ⒄随访医生签名 16.随访是否规范？（以上17项中2项及以上空项、漏项或错项，为不规范） 1=规范 2=不规范 17.对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？1=是；2=否（视为不规范） 18.没有进行随访管理的原因：①不知道 ②没时间 ③技术不够 ④患者或家属拒绝 ⑤其他（填在右侧框中） 19.严重精神障碍患者管理档案是否规范. 1=规范 2=不规范 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20.病情是否稳定：1=稳定，2=不稳定

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表11 肺结核患者健康管理（基层医疗卫生机构，总分3分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 =已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上11.1 肺结核患者级定点医疗机构确诊并管理的肺结核患者人数×100% 肺结核患者11.2 规范管理率1分 =按照规范要求管理的确诊肺结核患者人数/抽查的已管理肺结核患者人数×100% =按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100% —— 抽查份数①： 规范份数②： 规范管理率=②/①： 1 管理率1分 通知基层医疗卫生机构上级专业机构通知管理的肺结核患者数①： 肺结核患者建档数②： 肺结核患者管理率=②/①： 1 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 查看上级专业机构通知单，核查基层卫生机构实际建立的健康档案数。 ≥90%，得满分； ＜90%，得分=实际率/90%×1分 使用抽查表11核查提供的服务是否符合规范要求。 ≥85%，得满分； ＜85%，得分=实际率/85%×1分 规则服药：在整个疗程中，患者在已完成治疗的肺结核患者人数①： 按照要求规则服药的肺结核患者人数②： 肺结核患者规则服药率=②/①： —— 3 —— 1 规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。 ≥90%，得满分； ＜90%，得分=实际率/90%×1分 —— 肺结核患者11.3 规则服药率1分 11 合计

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表11肺结核患者健康管理 抽查表考核机构：

11 肺结核患者健康管理抽查表

说明：等距抽取 2017年肺结核患者健康管理记录10份，其中正在治疗的5份，已完成治疗的5份，根据第一次入户随访记录表和肺结核患者随访服务记录表，核查是否符合国家规范要求。 问题 姓名 年龄 1. 健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？1=是 2=否（视为不规范） 2. 是否建档（应包含有档案封面和个人基本信息表）？缺少任一个均视为否。 1=是 2=否 3.是否有上级机构通知单（可以是纸质的或QQ截图、微信截图）？1=是 2=否 4.上级机构通知时间： 5. 第一次入户随访时间： 6.据4题与5题判定第一次入户随访是否规范： 1=规范 2=不规范 7.第一次入户随访方式：1=家庭（视为规范）；2=门诊（视为不规范） 8.肺结核患者第一次入户随访记录表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）①患者类型②痰菌情况③耐药情况④症状⑤用药⑥考核人员选择⑦取药地点⑧取药时间⑨评估医生签名⑩健康教育及培训○11下次随访时间

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正在治疗 1 2 3 4 5 1 2 已完成治疗 3 4 5 四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核 问题 9.以上11项中有2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。 1=规范 2=不规范 10.治疗中随访次数是否达标：1=是 2=否（视为不规范） 11. 2017年最后一次随访服务记录表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）①随访时间②考核人员③症状④生活方式指导⑤用药⑥药物不良反应⑦并发症或合并症⑧随访医生签名⑨停止治疗及原因⑩全程管理情况○11转诊○12下次随访时间 12.以上12项中有2 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范：1=规范；2=不规范 13. 综上，判断肺结核患者健康管理是否规范（1、6、7、9、10、12题任1题不规范，判断为不规范） 1=规范 2=不规范 1 2 正在治疗 3 4 5 1 2 已完成治疗 3 4 5

考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理（基层医疗卫生机构，总分2分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 门诊病历登12.1 记完整率0.5分 法定传染病12.2 疫情报告率0.5分 法定传染病12.3 疫情报告及时率0.5分 法定传染病12.4 报告一致率0.5分 12 合计 指标内容及要求 =抽查当月门诊日志登记数/当月实际挂号人数×100％ =网络直报传染病数/传染病登记册或门诊日志上登记的传染病数×100％ =及时报告病例数/抽查病例数×100％ =纸质记录与网报信息一致例数/抽查病例数×100％ —— 考核记录 抽查当月门诊日志登记病人数①： 当月实际挂号人数②： 报告率=②/①： 登记数①： 网报数②： 报告率=②/①： 抽查数①： 及时报告数②： 及时率=②/①： 一致份数③： 一致率=③/①： —— 0.5 0.5 0.5 满分 得分 扣分原因 评分细则 随机抽查一位门诊医生2017年12月的门诊日志，记录门诊日志登记病人数，并与当月该医生挂号人数核对，计算门诊日志登记完整率。 达100%，得满分； ＜100%，得分=报告率/100%×0.5分 对照登记册或门诊日志查报告情况； 达100%，得满分； ＜100%，得分=报告率/100%×0.5分 使用抽查表12，抽查10例传染病上报记录（不足10例全抽） 达100%，得满分； ＜100%，得分=及时率/100%×0.5分 使用抽查表12。 0.5 2 —— 达100%，得满分； ＜100%，得分=一致率/100%×0.5分 —— 操作表12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 抽查表

网络直报记录三者是否一致。是：打“√”；否：打“×”。 抽查10例传染病上报记录 报告是否及时 纸质记录与网报信息是否一致

12 疫情报告抽查表

说明：考核期间为2017年1月1日—2017年12月31日，随机抽查10例传染病（不足10例全查）上报记录，查报告是否及时，登记簿、传报卡与

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7 8 9 10 计算 及时报告率： 一致率： 备注 结果填入代码12.3 结果填入代码12.4 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表13 卫生计生监督协管（基层医疗卫生机构，总分2分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 监督单位本13.1 底清楚0.5分 指标内容及要求 建立辖区内监督单位本底资料 1=是 2=否 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 0.5 查阅资料，未建立本底资料不得分。 查阅信息登记报告表和巡查登记表。 卫生监督协13.2 管信息报告率0.5分 =报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100％ 发现的事件或线索次数①： 报告的事件或线索次数②： 卫生监督协管信息报告率=②/①： 0.5 报告率100%，得满分； ≥95%，得满分； ＜95%,不得分。 注：巡查记录中确未发现事件或线索，不扣分。 协助开展饮用水卫生安全实地巡查次数①： 协助开展饮用水卫生服务内容开展1分 协助开展学校卫生实地巡查次数②： 查巡查记录。 实地巡查均开展，且登记完整，得满1 分； 有1项未开展扣0.2分，扣完为止。 资料不全不得满分。 安全、学校卫生服务、协助开展非法行医实地巡查次数③： 非法行医、非法采供血、非法计生服务实地巡查信息报告 协助开展非法采供血实地巡查次数④： 协助开展非法计生服务实地巡查次数⑤： 协助开展卫生计生监督协管实地巡查总次数=①+②+③+④+⑤： 13.3 13 合计 —— —— 2 —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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四川省2017年度基本公共卫生服务项目省级绩效考核

操作表14 满意度及家庭医生签约率（基层医疗卫生机构，总分3分）

市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 人群： 满意人数/调查人数 健康档案核查： / 儿 童 家长： / 孕 产 妇： / 老 年 人： / 高血压患者： / 糖尿病患者： / 重 精 患者： / 以 上 求和： / = % 人群： 签约人数/调查人数 儿 童 家长： / 孕 产 妇： / 老 年 人： / 高血压患者： / 糖尿病患者： / 重 精 患者： / 以 上 求和： / = % 人群： 知晓人数/调查人数 儿 童 家长： / 孕 产 妇： / 老 年 人： / 高血压患者： / 糖尿病患者： / 重 精 患者： / 以 上 求和： / = % —— 满分 得分 抽查表1 抽查表6 抽查表7 抽查表8 抽查表9 抽查表10 扣分原因 评分细则 考核记录来源 12.1 群众满意度1分 =满意人数/调查人数×100％ 1 ≥90%，得满分 ＜90%，得分=实际率/90%×1分 ≥60%，得满分 ＜60%，得分=实际率/60%×1分 抽查表6 抽查表7 抽查表8 抽查表9 抽查表10 12.2 家庭医生签约率1分 =签约人数/调查人数×100％ 1 ≥80%，得满分 ＜80%，得分=实际率/80%×1分 抽查表6 抽查表7 抽查表8 抽查表9 抽查表10 群众对家庭医生签约服务知晓率1分 合计 =知晓人数/调查人数×100％ 1 12 —— 3 —— —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018年 月 日

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