脊柱骨折

脊柱骨折

【概述】

脊柱骨折是一种严重创伤，其发生率占全身各部分骨折的5%~7%，在矿山创伤中，脊柱骨折发生率约占10%，脊柱骨折脱位常伴发脊髓和神经根损伤，导致伤情更严重复杂，处理也困难。

【临床表现】

患者常有脊柱遭受外力或从高处坠落史，伤后主诉脊柱某个区域疼痛或运动障碍。伴有脊髓损伤者，可有双下肢完全或不完全瘫痪或大小便功能障碍。检查时可发现脊柱某一部位有肿胀、压痛或畸形，有时在伤部两棘突间可摸到明显凹陷和皮下血肿，合并瘫痪者，多表现为迟缓性瘫痪。

【诊断要点】

1.凡脊柱遭受外力，伤后有脊柱某个区域疼痛、压痛、肿胀者，均应考虑脊柱损伤可能。

2.根据外伤史、局部疼痛和肿胀、压痛，特别是伤部脊椎棘突的局限性压痛、畸形（包括后突或凹陷畸形），可诊断脊柱损伤。

3.同时合并有下肢瘫痪，或大小便功能障碍者，可诊断脊髓损伤。

4.所有临床怀疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应进行X线检查（正侧位、甚至斜位），有

条件进行MR检查。

【治疗方案及原则】

1.正确急救和搬运凡疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应按脊柱骨折进行急救和搬运。对合并有休克或其他部位脏器损伤者，可根据患者的呼吸、循环情况给予相应急救处理，待情况稳定后再送相应医院治疗。

2.轻度椎体压缩性骨折不需特殊整复和固定，重复进行功能锻炼；重度椎体压缩性骨折应予以整复和固定，矫正畸形。

3.脊柱骨折合并脊髓损伤的治疗原则为整复骨折脱位，稳定脊柱，恢复血管和脊髓减压。

4.开放性脊柱损伤 尽早彻底清创，减压及固定

【处置】

1.颈椎损伤 颈椎损伤脊椎骨折或骨折伴脱位很容易造成严重的脊髓损伤。故单纯棘突或横突骨折，及轻微的椎体压缩性骨折可卧床休息或头胸石膏固定外，多数颈椎损伤患者安全而有效的方法是采用颅骨牵引法。损伤较轻、儿童或缺乏颅骨牵引条件时也可使用颈椎牵引带牵引。少数经牵引未能恢复的关节突交锁需进行开放复位。

2.胸腰段脊柱损伤的治疗

（1）轻度椎体压缩性骨折：应着重进行功能锻炼。卧床时间3~4周，即可下地活动，

应避免屈腰。

（2）重度椎体压缩性骨折：应予整复和固定，矫正畸形，以恢复脊柱的生理功能。

（3）椎体压缩骨折合并脱位：可采用切开复位，作内固定予以稳定。

【注意事项】

1.怀疑有颈椎损伤的患者在接诊后均应于劲围保护。

2.凡疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应按脊柱骨折进行急救和搬运。

3.椎体压缩骨折合并脱位的患者的治疗应特别小心，否则可加重脊柱移位甚至造成脊髓损伤。

4.加强护理及支持治疗，预防压疮，尿道及呼吸道感染的发生，进行全身综合性及肢体方面的功能康复疗法。

骨盆骨折

【概述】

骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。国外资料表明50%骨盆骨折是由于交通事故造成，骨盆骨折半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并损伤，救治不当有很高的死亡率。随着对骨盆骨折这类损伤机制认识的加深和长期的临床治疗研究，对骨盆骨折的

诊断治疗方案逐渐成熟，国外从20世纪90年代初，我国从90年代后期，对复杂的骨盆骨折进行了规范的手术治疗。

【临床表现】

1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆压缩分离实验）

3.患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短，股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸出，与髂嵴间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

4.骨盆骨折并发症 创伤失血性休克；腹膜后血肿；尿道或膀胱损失；直肠损伤；神经损伤。

5.影像学有骨折的表现。

【诊断要点】

1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

2.查体

（1）注意生命体征的检查，包括血压、呼吸、脉搏、体温。

（2）骨盆部位的血肿、皮肤伤口或皮肤挫伤。

（3）骨盆或下肢的移位。

（4）可扪及骨盆骨擦感，骨盆分离、挤压实验阳性。

（5）直肠或阴道指检可触及骨折断端。

（6）神经系统检查可发现腰丛和骶丛神经损伤。

3.骨盆的放射影像学检查可确诊。

（1）普通X线检查包括骨盆的前后位、入口位、出口位和斜位。

（2）CT检查可以多层面、多角度了解骨盆的部位及移位的情况；三维CT重建更可清楚直观地显示骨折部位。

（3）DSA技术能了解骨盆骨折所伴随的血管损伤，同时也提供血管损伤的治疗方法、类型、移位方向、旋转畸形的情况。

（4）超声检查能提供骨盆骨折所伴随的损伤，目前的超声技术还能提供骨折本身的一些情况。

（5）比较传统的还有X线断层摄影术、放射性核素骨扫描等，目前已很少应用。

4.骨盆骨折的分类

（1）简单分类法

（2）AO分类

（3）Tile分类

（4）Young-Burgess分类

【治疗方案与原则】

1.应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的并发症进行处理。

（1）全面评估患者的生命体征，保持呼吸道通常。

（2）积极处理颅腔、胸腔、腹腔和盆腔危及生命的伴随症状或合并伤。

（3）积极全身抗休克治疗。

2.对骨盆骨折进行有效简单的固定，对于生命体征不稳定的可以在抢救室进行骨盆外固定架固定。

3.根据生命体征稳定性选择不同的进一步检查方法，以明确骨折的类型和骨折的并发症，指导下一步治疗。

【处理】

1.对于任何骨盆骨折引起的血流动力学不稳定都需要进行综合的抗休克治疗。

2.对于合并损伤要进行相应的治疗。

（1）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若尿道管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

（2）腹膜后血肿采取诊断治疗性动脉血管造影，行动脉血管栓塞；髂总动脉和髂外动脉破裂需行手术修补，一侧髂内动脉可以结扎，静脉破裂也不能栓塞治疗，且易导致肺栓塞，出血量大也需手术治疗。

（3）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。

（4）女性生殖系统损伤，根据妇科处理原则进行治疗。

（5）神经损伤。 多在髂骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好，一般一年内可望恢复。

（6）下肢静脉血栓形成，可在腔静脉，血栓的近端放置过滤网，再进行取栓。

（7）血栓栓塞，根据不同的部位和器官，以及严重程度给予相应的治疗。

3.骨盆骨折的处理步骤

（1）骨盆骨折的非手术处理方法

1）卧床，需6~12周。

2）骨盆带固定。

3）石膏固定。

4）骨牵引。

5）手法复位。

6）骨盆夹。

（2）手术治疗

1）骨盆外固定

2）骨盆钳技术

3）重建骨盆稳定治疗，根据不同的骨折类型采取不同的手术路径：髂腹股沟入路，髂股入路，髂骨入路，耻骨联合上出口，骶髂关节后方入路，骶髂关节前方入路，骶髂关节

横切口。

【注意事项】

1.骨盆骨折是常见的创伤类型，要注意预防和宣教。

2.骨盆骨折往往伴有其他部位脏器损伤，病情比较复杂，在治疗过程中要有整体观，要注重主要生命体征的支持。

3.治疗要按一定的程序进行。

4.要注重护理。

髋臼骨折

【概述】

髋臼骨折是高能量严重暴力造成的创伤，尤其在车祸等交通事故频发的今天，这种创伤更加令人忧虑，髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨、坐骨、髋骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。髋臼骨折是一种非常复杂的粉碎性骨折，局部的解剖复杂，往往伴有并发症，治疗非常困难，要做到解剖复位、坚强的固定、早期活动是很困难的。用传统的牵引治疗疗效差，创伤性关节炎、关节强直的发生率高，其致命性和致残性非常高，随着对髋臼骨折长期的临床治疗研究，对髋臼骨折的诊断治疗技术也越成熟，但由于髋关节是人体主要的承重关节，骨折后的创伤性关节炎、异位骨化、不能达到解剖复位，长期卧床缺乏运动所引起的骨质疏松仍然困扰着髋臼骨折治疗的效果。

【临床表现】

1.患者有严重外伤史。

2.有髋部的疼痛和活动障碍。

3.髋部有肿胀，髋关节主动及被动活动受限。

4.有可能伴有并发症表现，如盆腔血管损伤引起出血性休克，盆腔脏器损伤，神经损伤等表现。

5.有影像学表现。

【诊断要点】

1.患者有严重外伤史。

2.查体。

（1）注意生命体征的检查，包括血压、呼吸、脉搏、体温。

（2）髋部的血肿、皮肤伤口或皮肤挫伤。

（3）髋关节畸形，主动或被动活动受限。

（4）有时可扪及骨盆骨擦感，骨盆分离、挤压试验阳性。

3.髋臼的放射影像学检查可确诊。

（1）普通X线检查包括骨盆的前后位、闭空位和斜位。

（2）CT检查可以多层面、多角度了解骨盆的部位及移位的情况；三维CT重建可更清楚直观地显示骨折部位、类型、移位方向、旋转畸形的情况。

（3）DSA技术能了解骨折所伴随的血管损伤，同时也可提供血管损伤的治疗方法之一。

（4）超声检查能提供骨折所伴随盆腔的损伤，目前的超声技术还能提供骨折本身的一些情况。

4.髋臼骨折的分类 Letournel分类：AO分类。

治疗方案与原则

1.应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的并发症进行处理。

（1）全面评估患者的生命体征，保持呼吸道的畅通。

（2）积极处理颅腔、胸腔、腹腔和盆腔危及生命的并发症进行处理。

（3）积极全身抗休克治疗。

2.髋臼骨折总的治疗原则是解剖复位，有效的内固定及早期功能锻炼。

3.对于骨折无移位或移位很少，一般可以行对症处理。

4.对于移位较大或伴有股骨头脱位要在早期复苏后尽早处理。

5.如果闭合复位困难或复位后难以维持正常的位置，手术治疗是其必要的选择。

【处理】

1.对于任何骨盆骨折引起的血流动力学不稳定都要进行综合的抗休克治疗。

2.对于合并损伤要进行相应的治疗

（1）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对于尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

（2）腹膜后血肿采取诊断治疗性动脉血管造影，行动脉血管栓塞；髂总和髂外动脉破裂需行手术修补，一侧髂内动脉可以结扎，静脉破裂也不能栓塞治疗，且易导致肺栓塞，出血量大也需手术治疗。

（3）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，做粪便暂时改造，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。

（4）女性生殖系统损伤，根据妇科处理原则进行治疗。

（5）下肢静脉血栓形成，可在腔静脉，血栓的近端放置滤网，再进行取栓。

（6）血栓栓塞，根据不同的部位和器官，以及严重程度给予相应的治疗。

3.髋臼骨折的非手术处理方法

（1）对于无移位的髋臼折或移位小于3cm，行牵引治疗，外展30，屈膝15，牵引重量2~3kg，牵引1~2周，非髋臼顶骨折4周拄拐下床，髋臼顶骨折10周后下床。

（2）明显移位的髋臼骨折或伴有股骨头脱位或伴有坐骨神经症状要早期进行手法复位，并行骨骨踝上牵引，位置同上，牵引重量为体重的12%，如复位达到要求，牵引时间为12~16周。

4.手术治疗处理方法

（1）对于非手术治疗未达到要求的，患者能耐受手术的都应行手术治疗。

（2）根据不同的骨折类型选择不同的手术入路：K-L入路，经大转子截骨入路，Y型扩展入路，髂总入路及延长入路等。

【注意事项】

1.骨盆骨折是常见的创伤类型，要注意预防和宣教。

2.骨盆骨折往往伴有其他部位脏器损伤，病情比较复杂，在治疗过程中要有整体观，要注重主要生命体征的支持。

3.治疗要按一定的程序进行。

4.要注重护理。

股骨骨折

（一）股骨颈骨折

【概述】

股骨颈骨折常发生于老年人，由于老年人骨质疏松，不需要太大的外力就可以发生骨折。随着人的寿命延长，其发生率日渐增高。而青壮年往往需要严重损伤才可发生。也有一些是由于过度过久的负重或行走而出现疲劳性股骨颈骨折。其临床治疗中存在骨折不愈合（约有15%）和股骨头缺血坏死（约有20%~30~）两个主要问题。

【临床表现】

1.有髋部疼痛，不能站立或行走。

2.体检 大多数屈髋、屈膝或外旋畸形；髋部可能伴有肿胀或瘀斑；移动患肢足跟部或大粗隆部叩击时，髋部感疼痛明显；有患肢活动障碍。

3.影像学检查 髋部X线可提供骨折的类型；髋部CT检查可以更确切的提供骨折的情况，并可进行三维重建；髋部MRI可以判断是新近还是陈旧性骨折。

【诊断要点】

1.有明显外伤史或跌倒史。

2.有上述的症状、体征及影像学检查的证据，特别是影像学检查不仅能确定诊断同时还可以提供骨折的类型，为治疗方案的制定提供依据，并可判断预后。

3.股骨颈骨折的分型

（1）按骨折线的部位分型

1）股骨头下骨折

2）股骨颈头颈部骨折

3）股骨颈中部骨折

4）股骨颈基底部骨折

（2）按骨折线的方向分型

1）股骨颈外展骨折：颈干角增大，Pauwel角小于30，Linton小于30.

2）股骨颈外展骨折：Pauwel角大于30，Linton大于30，此型发生股骨头坏死率高

（3）按骨折移位程度分型：Garden型。

1）Ⅰ型：不完全骨折

2）Ⅱ型：完全骨折，但无移位

3）Ⅲ型：完全骨折，有部分移位

4）Ⅳ型：完全骨折，并完全移位。

【治疗方案及原则】

1.首先要确保患者生命体征的稳定，优先处理其他危及生命的损伤。

2.尽早对移位的骨折进行手法复位及牵引固定，以恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛。

3.对于需要手术切开复位固定的患者，应尽快创造条件，尽早手术，股骨颈骨折手术原则上不超过2周。

4.非手术适应症

（1）无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折。

（2）年龄过大，全身情况差，或合并有严重的心、肺、肝、肾等功能障碍不能耐受手术者

5.手术适应证

（1）内受型骨折和有移位的骨折。

（2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折。

（3）青少年的股骨颈骨折应尽早达到解剖复位。

（4）陈旧性骨折不愈合

（5）影响功能的畸形愈合

（6）股骨头缺血坏死

【处理】

1.闭合复位内固定

2.切开复位内固定

3.人工关节置换术 对年龄超过65~70岁以上新鲜股骨颈下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工股骨头置换术。

4.具体方法

（1）股骨颈基地骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。

（2）股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。

（3）股骨头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换，对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。

（4）儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髂内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋部人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。

（5）股方肌蒂骨瓣移植术：术前先行胫骨结节骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，延股骨颈长轴凿一骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下擦入加压钉或多枚针固定。

（6）带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转为移植治疗股骨颈骨折：可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。手术显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，用盐水纱布包绕骨块待用。

【注意事项】

1.术后要卧床休息2~3周可从床上坐起，活动膝、踝关节。

2.6周后扶双拐下地不负重行走。

3.骨折愈合后可弃拐负重行走。

4.髋关节置换术后1周下地活动。

（二）股骨粗隆间骨折

概述

股骨粗隆间骨折是因间接或直接暴力作用引起，也可发生病理性骨折。股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5~6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多。

临床表现

1.有粗隆部位疼痛、肿胀和瘀斑，下肢不能活动。

2.粗隆部位有压痛；下肢外旋畸形明显；粗隆部位有肿胀或瘀斑，移动患者或在患肢足跟部轴向叩击疼痛明显；有患肢活动障碍。

3.影像学检查 X线可提供骨折的类型，CT检查可以更确切的提供骨折的情况，并可进行三维重建；MR可以进行是新近还是陈旧性骨折的判断。

诊断要点

1.有明显外伤史或跌倒史。