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科室：中医外科病房：床号：住院号：
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姓名 职业 现在住址务农 与病人关系母子 电话 性别女 婚否已年龄 民族汉族籍贯 入院日期 病历采集时间
病历叙述者河南 2016-6-21 17：45 本人可靠联系人姓名 联系人地址同上可靠程度
主诉：腰腿部疼痛不适 5 年，加重 5 天余。
现病史：患者于入院前 5 年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木， 5 天前行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药
及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医外科门诊就诊，经检查后以 “腰痛（椎间盘突出症） ”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩，睡眠，大小便正常。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
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个人史：生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜
好。
婚姻史：已婚，婚龄适当。配偶去世，孕育
3 子 2 女，子女均体健。
家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。
体格检查
中医体查：
神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
西医体查：
T:36.6℃P:79 次/ 分 R:18次/ 分 Bp:110/60mmHg 发育正常 ,营养中等，神志 清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率 79 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未
查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查：各 ,生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺 腹试验（ +），左下肢直腿抬高试验 50°阳性， L3-5 棘突间及左侧旁开 2cm 处压痛明显，腰骶叩击征（ +），股神经牵拉试验（－）， “4字”试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。
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辅助检查： DR片显示： 1.腰椎骨质增生、腰 3 楔行压缩，腰 3.、4、5 轻度
突出
2.腰椎退行性改变 初步诊断：
中医诊断：腰痛
中医分型：气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症。
医生签名：
首次病程记录
2016-6-21 17:45
患者，女， 83 岁，务农，以 “腰腿部疼痛不适 5 年，加重 5 天余 ”为主诉 2016 年 6 月 21 日 17 时收住入院。
一、病例特点
1、患者为 83 岁；中老年女性；因 “腰腿部疼痛不适 5 年，加重 5 天余。 ” 入院。
2、5 年前，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木， 5 天前加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效
欠佳，故来我院中医科门诊就诊，经检查后以 “腰痛（椎间盘突出症） ”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
3、中医体查：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。
4、西医体查： T:36.6℃P:79 次/ 分 R:18次/ 分 Bp:110/60mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊
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柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验
（ +），左下肢直腿抬高试验 50°阳性， L3-5 棘突间及左侧旁开 2cm 处压痛明显，腰骶叩击征（ +），股神经牵拉试验（－）， “4字”试验（－），梨状肌紧
张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。
5、辅助检查： DR 片显示： 1.腰椎骨质增生、腰 3.、4、5 轻度突出。 二、拟珍讨论
1、初步诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀 西医诊断： 1、腰椎间盘突出症
2、诊断依据：中医诊断依据：患者，男， 52 岁，腰腿部疼痛不适 3 年，加
重 10 天余，痛处拒按，神清，精神欠佳，故辨病为 “腰痛 ”，证属 “气滞血瘀 ” 证。患者无腰部外伤史，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质暗紫，脉弦
为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：
1、病史：腰
2cm
部疼痛不适 3 年，加重 10 天余， 2、查体：腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧 挺腹试验（ +），左下肢直腿抬高试验 50°阳性， L3-5 棘突间及左侧旁开 处
压痛明显，腰骶叩击征（ +），股神经牵拉试验（－）， “4字”试验（－），梨 状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均
正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。
辅助检查： DR片显示： 1.腰椎骨质增生、腰 3 楔行压缩、腰 3.、4、5 轻度突出。 2.腰椎退行性改变
3、鉴别诊断：西医鉴别诊断，本病当与梨状肌综合征相鉴别：二者均可出现下肢疼痛、麻木，直腿抬高试验均阳性；后者多无腰痛，主症见梨状肌紧
张、压痛明显经，患侧直腿抬高 30°~60°时疼痛逐渐加重，超过 60°时疼痛反而减轻，且梨状肌紧张试验（ +）。腰椎影像检查无明显异常征象，局部神经阻滞可缓解症状。中医鉴别诊断：本证应与肾虚腰痛鉴别，后者多为中老年，身体
羸弱，或久病体虚，且喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，故不难与本症鉴别
.
三、诊疗计划：
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1、按腰椎间盘突出症常规护理。 2、完善相关检查。
3、西医给予脱水消肿营养，活血等支持治疗。 4、中医治疗：以活血化瘀，通络止痛为治则。
5、根据患者舌苔脉象，辨证为淤血性腰痛，给予身痛逐淤汤加减以活血化瘀，通络止痛，方药组成：
羌活 12g 独活 6g 秦艽 10g 没药 10g 地龙 10g 当归 15g 川芎 10g 桃仁 15g 红
花 10g 醋元胡 15g 醋香附 12g 川牛膝 30g 杜仲 15g 甘草 6g6、予腰部推拿、中频脉冲电治疗、艾法、穴位注射等对症治疗。
医师：
2016-06-22-09：00 主任医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患
者诉：腰腿部疼痛，无其他不适。主任医师首次查房看过病人认为患者 “腰椎间盘突出症 ”诊断明确，并指示： 1 完善相关化验检查。 2.平卧硬板床 3.对症 4、加强腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，
穴位注射等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。
遵嘱执行。
医师签字：
2016-06-23-9:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：
2016-06-24-9:00 医师查房记录
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今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛稍有好转，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗、穴位注射等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：
2016-06-26-9:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部疼痛明显减轻，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：
2016-06-28-09：00 主任医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部明显减轻，无其他不适。主任医师查房看过病人指示继续加强腰背肌锻炼、中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：
2016-06-30-09:00 医师查房记录
今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。及时观察患者病情，根据患者病情及时调整治疗方案。遵嘱执行。
医师签字：
2016-07-01-09:00 医师查房记录
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今日查房，患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，患者诉：腰腿部基本无不适，无其他不适。继续给予中西医活血祛瘀，通经活络，推拿、艾法，中频脉冲电治疗，等同前对症治疗。患者病情好转，要求出院，给予办理出院手续。遵嘱执行。
医师签字：
出院小结
2016-07-01 14：00
患者，女， 83 岁，于 2016-06-2117:45 以“腰腿部疼痛不适 5 年，加重 5 天
余”为主诉由门诊以 “腰椎间盘突出症 ”为诊断收住我病区，经治好转，于 2016-07-01 14:00 出院，共住院 10 天。
入院情况：入院时见：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体一般，平卧位，查体合作。专科情况：脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰
椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（ +），左下肢直腿抬高试验 50°阳性， L3-5棘突间及左侧旁开 2cm 处压痛明显，腰骶叩击征（ +），股神经牵拉试验（－）， “4字”试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴
氏征（－）。各种生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：
DR片显示： 1.
腰椎骨质增生、腰 3 楔行压缩，腰 3.、4、5 轻度突出
2.腰椎退行性改变
入院诊断：中医诊断：腰疼气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗经过：入院后完善各项入院检查，西医给予脱水消肿营养，活血等支持治疗。中医以活血化瘀，通络止痛为治则，根据患者舌苔脉象，辨证为淤血性腰痛，给予身痛逐淤汤加减以活血化瘀，通络止痛。予腰部推拿、中频脉冲电治疗、艾法，穴位注射等对症治疗。现患者病情好转，要求出院，给予办理出院手续。
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出院诊断：中医诊断：腰疼气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
出院情况：现患者病情明显好转。
出院医嘱： 1、不适随诊
医师：
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