慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)

一、基本信息

共同 A1 A2 A3 A4-1 A4-2 A5一l A5.2 A5-3 A5-4 A5.5 A5-6 A6.1 A6-2 A6.3 A6-4 A6.5 A6.6 A7一l A7-2 姓名 性别 出生日期 身份证件类别 身份证件号码 户籍地址．省(自治区、直辖市) 户籍地址．市(地区) 户籍地址．县(区) 户籍地址．乡(镇、街道) 户籍地址．村、居委 户籍地址．详细地址 居住地址．省(自治区、直辖市) 居住地址．市(地区、州) 居住地址．县(区) 居住地址．乡(镇、街道) 居住地址．村、居委 居住地址．详细地址 移动电话 固定电话 1男性，2女性 年 月 日 01居民身份证 04军官证(士兵证) 页脚内容 附件一： A8-1 医疗保险类别 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01 城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 06全公费 07全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担 99其他 05商业医疗保险 A8.2 就医卡类型 0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健 A8-3 A9.1 A9-2 A10.1 A10.2 A11 就医卡号 民族 其他民族 职业 从业状况 文化程度 康卡 31：学生70：无业人员 80：退(离)休人 员90．其他 10：研究生20：大学本科30：大学专科40： 中等职业60：普通高级中学70：初级中学 80：小学90：其他 10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90： 页脚内容 附件一： A12 高血压 A1 婚姻 未说明的婚姻状况 高血压 (血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药) 1)有，疾病分型：1：原发性2： 继发性 诊断日期 年 月 2)无 A2-1 A2-2 A3 A4 A5 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 是否服用降压药物 最近一次同型半胱氨酸值(1-t mol／L) 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂 1)是 2)否 1)是 2)否 血脂 |一 A6 (甘油三脂≥2.26mm01／h，或总胆固醇≥ 诊断日期--年--月 6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥ 2)无一A7 4.14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇 HDL<1.04mmol／L)： A6-l 异常类型 2)甘油三酯高 3)低密度脂蛋白胆固醇高 4)高密度脂蛋白胆固醇低 A7 A8 是否服用降脂药 最近一次低密度脂蛋白(mmol／L) 1)是 2)否 检验日期 年 月 日 1)总胆固醇高 血脂异常 1)有一A6一l 页脚内容 附件一： 糖尿病 ． i i A9 A10 A11 糖尿病 是否服用降糖药 最近一次糖化血红蛋白 1)有，诊断日期--年--月 2)无 1)是 2)否 检验日期 年 月 日 房颤 0 。 o__1。。 A12 A13 心房颤动(房颤) 是否服用抗凝药 1)有 2)无 1)是 2)否 吸烟 ． 蔓．= 1』 A14 吸烟 1)现在每天吸 2)现在吸，但不是每天 3)过去吸，现在不吸 4)从不吸

超重或肥胖 A15 A16 A17 体重(kg) 身高(cm) BMI 运动 }；| 。 A18 (运动次数<3次／周且<30分钟／次；参与农业、 体力劳动视为有运动) 举中冢联更 j '1、．i、。 、。 爹 页脚内容 运动缺乏或轻体力劳动者 1)是 2)否 附件一： A19 A19-1 脑卒中家族史 与本人关系 1)有一Al9-1 2)无 1)子 2)女 3)父亲 4)母亲 5)祖父母或外祖父母 6)兄弟姐妹 j既往攀d 1和髓A史 j _ A20 既往脑卒中 发生日期一年一月一日 2)无 A20-1 卒中类型 4)脑梗死---A20-2 5)TIA(短暂性脑缺血)一 A20-3 6)其它诊断： A20-2 脑梗死类型 2)脑血栓形成 3)脑梗死后出血 1)脑栓塞 2)脑实质内出血 3)脑室内出血 i)蛛网膜下腔出血 1)有一A20-1， 页脚内容 附件一： A20-3 1)1次，发作或确诊日期一年 一月 2)2次，首次发作或确诊日期 既往短暂性脑缺血发作次数 3)>=3次，首次发作或确诊日 期一年一月，末次发作或 确诊日期 年 月 一年一月，末次发作或确 诊日期一年一月 B1 危险分级 2)n≥3高危 3)非高危 B2 B3 B4

初筛评估医生 初筛评估医疗机构 初筛评估日期 1)脑卒中／TIA 年 月 日 附件3

脑卒中高危人群标准

脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒 中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：

1、高血压病史(>140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以 及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09mol／L病史(即“H型高血 压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治

疗方案进行干预；

页脚内容 附件一： 2、房颤或明显的脉搏不齐； 3、吸烟；

4、血脂异常或未知； 5、糖尿病；

6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、 每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为

有体育活动)；

7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2)： 8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑 卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。

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